序論：難治性固形腫瘍管理の進化
進行性、再発性、または難治性固形腫瘍の管理は、現代の腫瘍学における最大の課題の一つです。標準治療である化学療法やPD-1/PD-L1阻害剤の複数ラインの全身治療後も進行した患者は、エビデンスに基づく選択肢が乏しくなることがよくあります。これらの患者の予後は通常不良であり、焦点は緩和ケアや新規治療組み合わせを調査する臨床試験にシフトすることが多いです。
近年、放射線治療と免疫療法の組み合わせが、治療抵抗性を克服する有力な戦略として注目されています。特に、ステレオタクティック体部放射線治療（SBRT）は単なる局所細胞削減ツール以上の役割を果たすと推測されています。免疫原性細胞死を誘導することで、SBRTは腫瘍関連抗原と炎症性サイトカインを放出し、腫瘍を「in situ」ワクチンに変えることができます。免疫チェックポイント阻害剤と組み合わせることで、理論的には全身的な抗腫瘍反応を強化できるとされています。
最近、Cancer Communicationsに掲載された第1b相試験では、カドニリマブという新しいヒト化免疫グロブリンG1（IgG1）双特異性抗体を使用して、このシナジーを探索しています。カドニリマブはPD-1と細胞毒性Tリンパ球関連抗原4（CTLA-4）を同時に標的とします。この研究は、重篤な前治療を受けた難治性固形腫瘍患者におけるこの組み合わせの安全性と効果に関する重要なデータを提供しています。
カドニリマブとSBRTの根拠
カドニリマブ（AK104）は新しい世代の免疫療法を代表しています。ニボルマブとイピリムマブのような2つの異なる薬剤の組み合わせとは異なり、カドニリマブは単一分子内で二重チェックポイントブロックを提供することを目指しています。この双特異性アプローチは、腫瘍微小環境に浸潤するリンパ球への量依存性結合を強化することを目指しており、従来の組み合わせ療法よりも優れた効果とより管理可能な安全性プロファイルを提供する可能性があります。PD-1とCTLA-4の両方を阻害することで、カドニリマブは免疫逃れの2つの異なる経路に対処し、リンパ節でのT細胞の活性化と腫瘍内での効果細胞機能の回復を促進します。
SBRTは、特定の病変に対して高精度かつ破壊的な放射線量を投与することで補完されます。難治性の設定では、腫瘍負荷が高く症状が存在することが多いため、SBRTは迅速な局所制御を提供します。SBRTとカドニリマブの統合は、放射線の「プライミング」効果を利用して、冷たい腫瘍を二重チェックポイントブロックに感化させることを目指しています。
試験デザインと患者集団
この第1b相試験は、SBRTとカドニリマブの安全性と臨床効果を評価するために、単施設、オープンラベルで実施されました。2022年8月から2023年9月までに63人の患者が登録されました。対象となる患者は、少なくとも2つの前治療ラインの全身治療後に進行した進行性固形腫瘍を持つ必要がありました。特に、登録患者の中央値は3.0の前治療ライン（範囲2.0-4.0）であり、46.0%の患者が既にPD-1/PD-L1治療を受けているという「治療困難」グループを代表していました。
主な悪性腫瘍は、非小細胞肺がん（NSCLC）が36.5%、軟組織肉腫が12.7%でした。介入は、高負荷または症状のある病変に対するSBRTと、6 mg/kgの用量で2週間に1回静脈投与されるカドニリマブの組み合わせでした。主要評価項目は安全性で、二次評価項目には客観的奏効率（ORR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）、局所制御（LC）が含まれました。
安全性結果：脆弱な集団での管理可能な毒性
高用量放射線治療と二重チェックポイントブロックの組み合わせにおける安全性は最大の懸念事項です。本試験では、38.1%（24/63）の患者に治療関連有害事象（TRAE）が生じました。特に、重篤な毒性の頻度は非常に低く、グレード3のTRAEは2.2%（2/63）の参加者で報告され、グレード4や5のTRAEは観察されませんでした。
最も一般的な有害事象は以下の通りです。
- 痛み：12.7%
- AST/ALT上昇：12.7%
- 肺炎：6.4%
- 疲労：6.4%
- 吐き気：4.8%
- 発熱：4.8%
重度の免疫関連有害事象（irAE）の低い発生率は特に注目に値します。PD-1とCTLA-4阻害剤の標準的な組み合わせは、コリチスや内分泌毒性の高い頻度により制限されることがよくあります。カドニリマブの双特異性構造は、免疫活性化を腫瘍微小環境内により特異的に集中させるため、全身的な副作用よりも改善された安全性プロファイルに寄与する可能性があります。
効果結果：遅延ライン治療での驚くべき反応
腫瘍の難治性にもかかわらず、この組み合わせは堅牢な臨床効果を示しました。全体の客観的奏効率（ORR）は23.8%（95% CI, 14.0%-36.2%）でした。3ライン目以降の治療では、ORRはしばしば個位数または低位数に留まるため、これらの結果は非常に有望です。
生存データ
中央値無増悪生存期間（PFS）は7.2ヶ月（95% CI, 6.3-8.2ヶ月）、中央値全生存期間（OS）は10.0ヶ月（95% CI, 7.7-12.4ヶ月）でした。これらの指標は、標準的な選択肢を使い尽くした患者にとって有意義な期間の疾患安定化を提供できる可能性があることを示唆しています。
局所制御
SBRTの効果は、局所制御率によって確認されました。6ヶ月の局所制御率は98.4%、12ヶ月の率は93.0%と高く、放射線治療成分が標的病変の安定化に非常に効果的であり、症状の緩和と局所進行の防止に寄与していることを示しています。
サブグループ分析：非小細胞肺がんに焦点を当てて
23人の非小細胞肺がん患者を対象とした予定されたサブグループ分析では、この組み合わせが依然として有効でした。ORRは17.4%（95% CI, 5.0%-38.8%）、中央値PFSは6.9ヶ月、中央値OSは9.1ヶ月でした。多くの患者が既に免疫療法に失敗していたことを考慮すると、カドニリマブとSBRTの組み合わせがPD-1ブロックに対する獲得性抵抗を克服する潜在的な戦略であることを示唆しています。
予後因子と臨床的意義
多変量解析では、2つの重要な予後改善因子が識別されました。6サイクル以上のカドニリマブを投与を受けた患者と、東京協同癌学会（ECOG）パフォーマンスステータススコアが0-1の患者は、有意に良いPFSとOSを示しました（P < 0.05）。これは、患者選択の重要性と、初期サイクルを良好に耐えられる患者における持続的な治療の潜在的利益を強調しています。
専門家コメントとメカニズムの洞察
この第1b相試験の成功は、『二重標的』免疫療法の可能性を強調しています。PD-1とCTLA-4阻害を単一分子に組み込むことで、カドニリマブは組み合わせボルス注射に関連する毒性障壁を一部回避できているようです。SBRTを追加すると、放射線治療は触媒として作用する可能性があります。放射線治療はMHCクラスI分子の発現を増加させ、CD8+ T細胞の『冷たい』腫瘍への浸潤を促進し、約4分の1の重篤な前治療を受けた患者が治療に反応した理由を説明するかもしれません。
しかし、医師は慎重でなければなりません。グレード3のTRAE率が低かったものの、治療関連肺炎（6.4%）の存在は、胸腔SBRTと免疫療法の組み合わせには慎重な放射線計画が必要であり、間質性肺炎の監視が必要であることを思い出させます。
結論
SBRTとカドニリマブの組み合わせは、複数の全身治療ラインに失敗した難治性固形腫瘍患者に対する有望な治療手段です。管理可能な毒性プロファイルと23.8%のORRにより、この治療法は、他の治療選択肢が限られている患者にとっての潜在的な橋渡しとなり得ます。今後の第2相および第3相試験で、放射線と双特異性抗体の最適なシーケンスをさらに定義し、この相乗効果から最大の利益を得る患者を予測するバイオマーカーを同定することが望まれます。
試験登録と資金援助
この研究は、2022年8月20日にClinicalTrials.gov（NCT05915481）に後方登録されました。研究は、カドニリマブの開発に関与する機関からの助成金と製薬パートナーの支援を受けて行われました。
参考文献
1. Xiao Y, Wang Y, Li J, et al. Stereotactic body radiotherapy plus cadonilimab (PD-1/CTLA-4 bispecific antibody) as third-line or beyond therapy for refractory solid tumors: A phase 1b study. Cancer Commun (Lond). 2025;45(10):1235-1246. doi:10.1002/cac2.70051.
2. Postow MA, Chesney J, Pavlick AC, et al. Nivolumab and ipilimumab versus ipilimumab in untreated melanoma. N Engl J Med. 2015;372(21):2006-2017.
3. Formenti SC, Demaria S. Combining radiotherapy and cancer immunotherapy: a paradigm shift. J Natl Cancer Inst. 2013;105(4):256-265.
