ハイライト
– Højlundら（2025年）による30件の二重盲検無作為化比較試験（n=1,480）のリアルタイムシステマティックレビューおよびメタ分析で、精神障害に対するMDMAとセロトニン作動性サイケデリック薬について調査した。
– PTSDの症状軽減においてMDMAは対照群と比較して大規模な効果を示した（SMD = -0.85；I2 = 0%；GRADE = 低；プラセボとの比較では中程度の確実性）。セロトニン作動性サイケデリック薬（シロシビン、アヤワスカ、LSD）はうつ病と不安症の症状軽減に中程度から大規模な効果を示したが、確実性は低くまたは非常に低かった。
– 全原因による中止率は対照群と差がなかったが、83%の試験でバイアスのリスクが高く、心理的支援が併用されたことが多かった。
背景：臨床的文脈と未満足の需要
PTSD、うつ病、不安障害、物質使用障害は、世界的な罹患負担、治療抵抗性、機能障害の主要な要因である。既存の薬物療法や心理療法は多くの患者に効果があるが、全員には効果がなく、反応の持続性、副作用、アクセスは大きな課題となっている。この文脈で、セロトニン作動性サイケデリック薬（主にシロシビン、LSD、アヤワスカ）と3,4-メチレンジオキシメタンフェタミン（MDMA）は、心理的支援や心理療法モデルの補助として、急速かつ持続的な症状軽減をもたらす可能性が調査されている。生物学的根拠には、古典的なサイケデリック薬の5-HT2A受容体作動作用、MDMAのセロトニン/モノアミン放出促進作用と親社会性、恐怖消去促進作用が含まれる。
研究設計：範囲、方法、アウトカム
本報告は、PubMed、Scopus、試験登録サイトを2025年7月8日まで検索し、診断された精神障害患者を対象としたMDMAまたはセロトニン作動性サイケデリック薬の二重盲検無作為化比較試験（RCT）のリアルタイムシステマティックレビューおよびランダム効果メタ分析（Højlundら、2025年）を要約している。主な特徴：
- 対象試験：30件のRCT、合計N = 1,480；女性45.8%；83.3%の試験で研究薬を心理的支援とともに投与。
- 主要アウトカム：疾患特異的症状スコアの変化（標準化平均差、SMD）、全原因による中止（相対リスク、RR）。
- メタ解析手法：ランダム効果モデル；異質性はI2で評価；バイアスのリスクはCochrane RoB 2で評価；確実性はGRADEで評価。
- 注目すべき品質指標：83.3%の試験で高リスクのバイアスと判断；プラセボ制御試験に限定すると、PTSDにおけるMDMA対プラセボの比較のみが中程度の確実性に達した。
主要な知見：疾患別効果
全体データセット
30件のRCTが、適応と薬剤クラス（MDMA対セロトニン作動性サイケデリック薬）ごとに個別のメタ解析にデータを提供した。ほとんどの試験で研究薬は構造化された心理的支援または治療と組み合わせて使用された。盲検化と期待制御は繰り返し方法論的な課題となった。
PTSD — MDMA
11件のPTSDに対するMDMAのRCTがまとめられた。対照群と比較して、MDMAは医師評価のPTSD症状の重症度を大幅に軽減した（k = 11；SMD = -0.85；95% CI -1.09 〜 -0.60；I2 = 0%）。この効果量は大規模な臨床効果に対応する。プラセボ制御試験に限定した解析では、GRADEの確実性が中程度に改善し、制御された設定でのより堅牢な証拠を反映している。異質性は軽微で、PTSD試験間の一貫性が示されたが、大多数の研究は比較的狭い研究グループによって支援され、補助的な心理療法が一般的に使用されていたため、汎用性に制限がある。
うつ病 — セロトニン作動性サイケデリック薬
うつ病とうつ症状を対象とした8件のRCT（シロシビン、アヤワスカ、LSD）がまとめられた（k = 8）。統合効果は、サイケデリック薬が対照群に対して中程度から大規模なSMD = -0.62（95% CI -0.97 〜 -0.28）を示した。異質性は中程度（I2 = 55%）で、薬剤、用量、患者集団（治療抵抗性対広範なうつ病）、心理療法モデルの違いを反映している。全体的なGRADEの確実性は非常に低く、高RoB、小標本、期待効果のリスクにより引き下げられた。
不安障害
不安関連の適応を対象としたRCTの統合解析には、MDMAと古典的なサイケデリック薬の両方が含まれた。MDMAでは2件の試験でSMD = -1.18（95% CI -2.04 〜 -0.32；I2 = 0%；k = 2；GRADE = 低）を示した。セロトニン作動性サイケデリック薬（k = 5）ではSMD = -0.88（95% CI -1.70 〜 -0.06；I2 = 54%；GRADE = 非常に低）を示した。これらの大きな推定値は有望だが、不正確で異質性が高い。
物質使用障害
アルコール依存症では、シロシビンとLSDの6件のRCTが対照群と比較して離脱率の統計的に有意な改善を見つけることができなかった（k = 6；RR = 1.42；95% CI 0.89 〜 2.26；I2 = 7%；GRADE = 非常に低）。信頼区間は臨床上重要な利益と効果なしの境界を越えており、不確実性を反映している。高品質の試験が限られており、アウトカムの定義（離脱対使用量の減少）が異なるため解釈が制約される。
その他の適応
1件の小規模RCTが注意欠陥多動性障害（ADHD）に対するLSDをテストし、利益は見られなかった（k = 1；SMD = 0.22；95% CI -0.32 〜 0.76；GRADE = 非常に低）。他の疾患における証拠は希薄である。
安全性 — 全原因による中止と耐容性
試験全体で、MDMAとセロトニン作動性サイケデリック薬は対照群と比較して全原因による中止率の増加と関連していなかった（RRMDMA = 0.74；95% CI 0.32 〜 1.72；RRセロトニン作動性 = 0.81；95% CI 0.56 〜 1.15）、短期的な耐容性が同等であることを示唆している。有害事象の報告は試験間で異なり、重大な有害事象はまれだったが、モニタリング期間が短く、標本数が限られていた。試験は一般的に医療的に脆弱または高リスクの精神科患者を除外していたため、日常的な臨床集団への汎用性に制約がある。
専門家のコメント：強みと制限の解釈
リアルタイムレビューは、PTSDに対するMDMAと、うつ病と不安症に対するセロトニン作動性サイケデリック薬の臨床的に意味のある効果量を示す、最新の定量的要約を提供している。しかし、いくつかの方法論的な留意点が熱意を和らげている：
- 高リスクのバイアス：83.3%の対象試験が高RoBと評価され、通常は不十分な盲検化（特徴的な主観的効果による機能的盲検解除）、小標本、選択的報告により引き下げられた。
- 心理的支援の役割：80%以上の試験で薬剤投与と心理療法的支援が組み合わさっていた。薬剤と心理療法（またはその相互作用）の貢献は解決されておらず、薬物補助療法対心理療法単独の直接比較試験は稀である。
- 期待と盲検化：サイケデリック薬とMDMAが生じさせる強い主観的経験により、有効な盲検化が困難である。不十分な盲検化は期待効果と治療同盟効果により効果推定値が過大評価される可能性がある。
- 短いフォローアップと限定的な機能的アウトカム：多くの試験は数週間から数ヶ月の症状スケールに重点を置いている。長期の機能的エンドポイント（職場復帰、社会的機能）や規制評価に必要な長期的安全性データを提供する試験は少ない。
- 汎用性：複雑な共病、自殺リスク、医療的に不安定な患者が大多数の試験から除外され、人種（民族）、社会経済的地位の表現は変動し、しばしば限られていた。
機序の妥当性は依然として強く、古典的なサイケデリック薬は主に5-HT2A受容体作動作用を介して認知、感情処理、可塑性の変化を促進し、MDMAはセロトニン放出とオキシトシン増加を促進し、恐怖消去と治療エンゲージメントを向上させる可能性がある。これらの機序は、PTSDと治療抵抗性うつ病で観察された効果と一致するが、堅固な臨床的証拠の必要性を否定しない。
実践と研究への影響
現在の証拠は、プラセボ制御比較において中程度の確実性を持つPTSDに対するMDMA補助療法が有望な介入であるという見解を支持している。セロトニン作動性サイケデリック薬は抗うつ作用と抗不安作用の有望な兆候を示しているが、ルーチン的な臨床導入の前に、より高品質で大規模で長期の試験が必要である。以下の優先事項が明確になる：
- 活性比較薬と長期フォローアップを持つ大規模な多施設実用的RCTを実施し、持続性と機能的アウトカムを評価する。
- 期待と盲検解除を緩和する試験デザイン（活性プラセボ、盲検成功の厳格な評価、客観的な機能的エンドポイント）を行う。
- 心理的支援の個別の貢献を因子設計または直接比較試験で評価し、最適な心理療法モデルとトレーナーの訓練基準を定義する。
- 多様な、現実的な臨床集団を含め、長期の安全性、自殺リスク、認知的アウトカム、物質使用パターンを慎重に監視する。
- 反応の予測子とモデレーター（バイオマーカー、神経イメージング、臨床的表型）を特定し、介入をターゲット化し、ケアを個人化する。
結論
Højlundら（2025年）によるリアルタイムメタ分析は、MDMAとセロトニン作動性サイケデリック薬が精神症状の軽減に中程度から大規模な効果をもたらす可能性があるとするRCTの新興エビデンスを統合している—特にPTSDにおけるMDMAが最も確実である。しかし、高リスクのバイアス、小標本、盲検化の課題、心理的支援の頻繁な併用により、現在の確実性は制限されている。広範な臨床導入と規制承認の前に、長期フォローアップ、確立された治療との直接比較、補助的サイコセラピーの役割の明確な区分を持つ、より大規模で実用的で良好に盲検化された試験が必要である。
資金提供とclinicaltrials.gov
対象試験の資金提供の詳細は試験によって異なる。いくつかの試験は学術機関、慈善団体、場合によっては産業界や提唱組織からの支援を受けている。リアルタイムレビューはhttps://ebipsyche-database.org/で更新され、個々のRCTの試験登録はソースレビュー内で報告されている。読者は試験登録サイト（clinicaltrials.govまたは同等）を参照して、試験レベルの資金提供とプロトコルの詳細を確認すること。
参考文献
Højlund M, Kafali HY, Kırmızı B, Fusar-Poli P, Correll CU, Cortese S, Sabé M, Fiedorowicz J, Saraf G, Zein J, Berk M, Husain MI, Rosenblat JD, Rubaiyat R, Corace K, Wong S, Hatcher S, Kaluzienski M, Yatham LN, Cipriani A, Gosling CJ, Carhart-Harris R, Tanuseputro P, Myran DT, Fabiano N, Moher D, Mayo LM, Nicholls SG, White T, Prisco M, Radua J, Vieta E, Ladha KS, Katz J, Veroniki AA, Solmi M. Efficacy, all-cause discontinuation, and safety of serotonergic psychedelics and MDMA to treat mental disorders: A living systematic review with meta-analysis. Eur Neuropsychopharmacol. 2025 Nov 7;101:41-55. doi: 10.1016/j.euroneuro.2025.09.011. Epub ahead of print. PMID: 41205366.
