ハイライト
• メディケア請求データを用いた19,692人のBSD患者の分析では、手術前の1年間にCTが記録されていない患者が15％でした（Romashkoら、JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025）。
• 31.8％の耳鼻咽喉科医が本研究の逸脱者定義（≥10％のBSDが最近のCTなし）を満たし、6.1％の医師が50％以上の未実施CTを占めました。
• 結果は一般的には良好な基準順守が示唆されましたが、有意な少数の医師が現代的な断面画像なしでBSDを実施しており、臨床的、安全性、品質監視の懸念が提起されています。
背景：臨床的文脈と術前CTの重要性
バルーン鼻腔拡張（BSD）は、慢性副鼻腔炎（CRS）や反復性急性副鼻腔炎の選択的な患者に対する確立された治療法となっています。この手術では、バルーンカテーテルを使用して鼻腔開口部を機械的に拡大し、オフィス設定や手術室で頻繁に実施されます。術前断面像——通常は非造影CT——は、患者選択、手術計画、リスク軽減において中心的な役割を果たします。CTは、疾患の範囲や解剖学的変異（例：骨膜板の欠損、ホールセル、アガー・ナシ細胞、重要な構造との近接性など）などの詳細な解剖情報を提供し、BSD単独が適切かどうか、またはより広範な内視鏡鼻腔手術が必要かどうかを判断するのに役立ちます。
多くの専門ガイドラインと臨床実践ステートメントは、鼻腔手術を検討する際にCT像の取得を推奨しています。疾患の範囲を確認し、手術戦略を案内するためにです。手術計画を超えて、現代的な画像は、同意書の議論をサポートし、認識されていない解剖学的风险要因に関連する合併症のリスクを低減します。
研究デザインと方法
Romashkoらは、メディケア請求データを用いて、BSD前の術前CTに関する実践ガイドラインへの順守を評価する横断的研究を行いました。コホートには、2022年1月1日から2023年12月31日の間に少なくとも11件のBSDを実施した耳鼻咽喉科医が含まれています。主要評価項目は、10％以上の手術で1年以内のCT像が利用されていない場合の医師の割合で、これらの医師は逸脱者と定義されました。二次分析では、逸脱者状態に関連する医師レベルの特性を探索しました。解析はIBM-SPSSとRを使用して行われました。
主要な結果
対象人口と範囲
分析サンプルには、490人の耳鼻咽喉科医（女性29人、男性460人）が含まれ、この期間中に19,692人のメディケア加入者に対してBSDを実施しました。研究では、各BSDイベントの1年前までのCT像の請求データを調査しました。
術前CTの可用性
全体として、2,905人の患者（15％）が手術前の1年間に副鼻腔のCT像が記録されていませんでした。つまり、85％のBSDに最近のCTが文書化されていました。
逸脱者医師
156人の医師（31.8％）が研究の逸脱者閾値（すなわち、10％以上のBSDケースが事前CTがない）を満たしました。注目に値するのは、30人の医師（コホートの6.1％）がすべての事前CTなしの症例の50％以上（1,880人の患者、BSD全体の9.5％）を占めており、さらに42人の医師（8.6％）がすべての未実施CTの47.5％を占めていることです——これは、一部の医師が大幅に多い手術を実施していることを示す歪んだ分布を意味します。
分布の解釈
結果は、大多数の医師が術前画像の基準に順守しているものの、順守していないのは少数の実践者に集中していることを示唆しています。歪みは、ランダムな省略ではなく、システムレベルや実践固有の要因が、多くの場合、事前手術CTの不在に寄与している可能性が高いことを示唆しています。
臨床的および安全性の影響
患者選択と手術の安全性
現代的なCTなしでBSDを実施することは、治療医が純粋にバルーンベースのアプローチを禁忌とする解剖学的特徴や疾患の特徴を特定する能力を制限します。解剖学的変異（例：眼窩の欠損、前頭動脈の位置、開口部を超えた広範な疾患）は、リスクプロファイルを大幅に変更し、手術計画を変更する可能性があります。
医療法的および文書化の懸念
医療法的な観点から、 contemporaneous imagingがない場合、不慮の事態が発生した場合の臨床判断の防御が複雑になる可能性があります。品質指標と保険者は、標準的な治療実践への順守をますます厳しく監視しており、術前画像の文書化は監査可能な具体的な要素です。
放射線被ばくと画像の代替手段
CTを省略するための一つの主張は、放射線被ばくを最小限に抑えることです。しかし、現代の低線量およびコーンビームCTプロトコルは、通常の頭部CTよりも著しく低い線量を提供しながら、診断品質の詳細を提供します。手術前の適切な評価が不十分な潜在的な危害と、小さな追加の放射線線量のトレードオフを共有した意思決定で考慮する必要があります。
欠落CTの潜在的な説明
データソースの制限
請求データに基づく分析は、支払いデータセット内の請求された画像をキャプチャします。メディケアカバー外で実施されたCT（例：自己負担、1年前に実施されたもの、請求されない理由で実施されたもの）は検出されません。非関連施設でのクロスインスティテューション画像は、メディケア請求データに表示されず、過小評価される可能性があります。
実践パターンとオフィスベースのワークフロー
オフィスベースのBSDプログラムで使用されるコーンビームCTシステムは、請求が異なるか、施設費に統合される可能性があり、請求データでのキャプチャが複雑になります。逆に、一部の医師は、再発症状のある患者や既知の過去の画像を持つ患者の診療歴や内視鏡所見に基づいてBSDを実施することを選択する場合があります。
償還とアクセスの障壁
償還の制約、保険の事前承認のハードル、特定の地理的または資源不足の地域でのタイムリーな画像へのアクセスの制限により、医師が最近のCTなしで手術を進めることがあります。これらの構造的な要因は、政策レベルの解決策の対象となります。
研究の強みと制限
強み
研究は、関連性と現代的な時間間隔をカバーする大規模な全国的な請求データセットを活用しており、多くの医師による実際の実践を捉えています。サンプルサイズ（ほぼ2万件のBSD手術）は、CT利用率の見積もりの精度を高めます。
制限
請求データは、解剖学的画像が存在したがメディケアに請求されていなかったか、1年間の窓外で実施されたことを確認できません。研究には、疾患の重症度、患者の選好、手術所見などの詳細な臨床情報が欠けており、ガイドラインに基づく画像からの逸脱を正当化する可能性があります。さらに、コホートはメディケア加入者に限定されており、若年層や他の保険契約者への一般化が制限されます。
専門家のコメントと実践への影響
臨床実践への影響
データは、BSD前の適切な画像使用の全体的なパターンを支持していますが、最近のCTなしで行われる非軽視可能な手術の割合を特定しています。医師にとっての実践的な教訓は以下の通りです：可能な限り、BSD前に最近の断面画像を取得または確認し、医療記録と同意書の議論で画像レビューを文書化し、放射線被ばくを減らしながら診断品質を維持する低線量またはコーンビームCTオプションを検討してください。
システムと政策の応答
保健システムと保険者は、ワークフロー、償還ポリシー、アクセス問題が意図せず画像なしでの進行を促進していないかを検討する必要があります。品質監視プログラムは、BSDの術前CT率を測定可能な順守指標として追跡できます。電子健康記録（EHR）の警告や注文エントリチェックで、医師が画像の可用性を確認するよう促すことで、無意識の省略を減らすことができます。
研究への影響
さらなる研究が必要であり、術前CTの有無が患者中心のアウトカム（例：合併症率、再手術、症状のアウトカム）にどのように関連するかを調査し、少数の医師が大部分の未実施CTを占める理由を探索する必要があります。逸脱者と特定された医師との定性的な作業は、実践を駆動する障壁と信念を特徴付けるのに有用です。
結論
Romashkoらの請求データに基づく分析は、大多数の耳鼻咽喉科医がBSDの前にCT像を文書化し、受け入れられた基準に一致しているという貴重な大規模な証拠を提供しています。ただし、少数の医師が最近の画像なしで手術を行うという事実は、行動可能な品質のギャップを強調しています。このギャップに対処するには、医師教育、システムレベルの安全対策（EHR、スケジューリング、画像アクセス）、適切な品質測定の組み合わせた努力が必要です。これにより、BSDを受ける患者の安全で、ガイドラインに適合した治療を確保することができます。
資金源とclinicaltrials.gov
JAMA Otolaryngology出版物で報告された主要研究著者は、この横断的な請求分析のためのclinicaltrials.gov登録を示していません。資金源と開示は、元の記事（Romashko AAら、2025）で報告されています。
参照文献
1. Romashko AA, Farrell NF, Kallogjeri D, Sáenz MP, Smith KA, Piccirillo JF. Preoperative Computed Tomography Utilization in Patients Undergoing Balloon Sinus Dilation. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Nov 13:e254030. doi:10.1001/jamaoto.2025.4030. PMID: 41231495; PMCID: PMC12616526.
2. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): Adult Sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(2 Suppl):S1–S39. doi:10.1177/0194599815572097.
BSD前の医師向けの実践的なチェックリスト
• 12ヶ月以内（または症状が変わった場合はそれ以前）に取得された診断品質の副鼻腔CTを確認します。
• 解剖学的変異や疾患の範囲が計画を変更するかどうかをCTで確認します。
• 影像レビューとBSDの理由を文書化し、代替または内視鏡的手法との比較を記録します。
• 適切な場合は、放射線負荷を最小限に抑えながら診断品質を維持する低線量またはコーンビームCTを検討します。
これらのステップは、患者の安全性を向上させ、同意書をサポートし、術前評価に関するコンセンサス期待値に合わせて実践を調整することができます。
