ハイライト
• 医療保険請求データ分析（2022年1月1日〜2023年12月31日）では、19,692人がバルーン副鼻腔拡張術（BSD）を受けたが、15%（2,905人）が術前1年以内のCTが記録されていなかった。
• 490人の耳鼻咽喉科医のうち、156人（31.8%）が外れ値と判定され、10%以上の症例で最近のCTなしでBSDを施行していた。30人の医師が50%以上の未実施CTを占めていた。
• 多数の医師はコンセンサスに基づいて実施していたが、集中した非順守はターゲットを絞った品質改善と監視介入が必要であることを示している。
背景
バルーン副鼻腔拡張術（BSD）は、慢性副鼻腔炎や再発性急性副鼻腔炎の選択的な患者に対する確立された、最小侵襲的な介入である。術前CTは、副鼻腔の解剖学的な詳細を明確にし、解剖学的な変異と疾患の範囲を特定し、患者選択と手術戦略をガイドするため、副鼻腔手術の術前計画において必要不可欠なステップとして広く認識されている。臨床実践ガイドラインと国際的なコンセンサスステートメント（例えば、AAO-HNSFとEPOS）は、画像検査が副鼻腔の手術療法における意思決定の一部であると認めている。
研究設計
Romashkoらによる研究（JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025）は、医療保険請求データを使用して、術前CT画像検査のガイドラインに従った使用の順守を評価する横断的研究である。対象は、2年間（2022年1月1日〜2023年12月31日）で11件以上のBSDを施行した耳鼻咽喉科医である。画像検査の可用性は、BSD手術前の1年以内にCT画像検査が行われているかどうかで定義された。主要なアウトカムは、10%以上の症例でCT画像検査なしでBSDを施行した医師の割合（外れ値と指定）であり、二次分析では外れ値に関連する医師レベルの変数を探った。データはIBM-SPSS Statistics version 29とR 4.3.2を使用して解析された。
主要な結果と詳細な結果
対象者と範囲。分析には490人の耳鼻咽喉科医（女性29人[5.9%]、男性460人[94.1%]）と19,692人のBSDを受けた患者が含まれた。研究は、研究期間中に11件未満のBSDを施行した外科医を除いた大規模オペレーターコホートに焦点を当てた。
全体的な画像検査率。1年以内に術前CT画像検査が利用可能でなかった患者は2,905人で、対象者の15.0%を占めた。つまり、85%のBSD手術が術前1年以内のCT画像検査が記録されていた。
医師レベルの分布と外れ値。490人の医師のうち156人（31.8%）が研究の定義に基づいて外れ値と判定された。つまり、彼らは10%以上の症例で1年以内のCTが利用可能でない状態でBSDを施行していた。特に、30人の耳鼻咽喉科医（サンプルの6.1%）が50%以上のCT未実施症例（1,880人、全体の9.5%）を占めていた。さらに、42人の医師（8.6%）が全CT未実施症例の47.5%を占めていた。
非順守の集中。これらの結果は、多くの医師が術前CTを定期的に取得していた一方で、少数の医師が非順守の大部分を占めている集中パターンを示している。この集中は2つの実用的な意味を持つ——比較的少数の診療所に対するターゲットを絞った介入が大量の非順守症例を改善できることと、集約された請求レベルの監視が質のレビューのために外れ値の医師を特定できるということである。
1年間の窓枠の解釈。著者は、以前のCTが現在の手術計画に合理的に影響を与える可能性のある症例を捉えるために1年間の後方視を採用した。この窓枠は、慢性疾患の現実的な間隔と最新性をバランスさせているが、短いまたは長い窓枠は絶対数を変更し、古い画像検査の臨床的関連性は疾患の動態や以前の介入に依存する。
サブグループと感度の考慮事項。公表された要旨と概要では、全体のパーセンテージと外れ値の分布に重点が置かれている。請求ベースの分析には、症状の重症度、ポリープの有無、メディケア請求システム外での以前の画像検査、診療所内のコーンビームCTの可用性、または画像検査が不要であると判断される場合（他の保険者や放射線システムからの最近の画像検査など）などの詳細な臨床情報が含まれていない。これらの制限は解釈に影響を与えるが、提供者レベルの大きな変動という中心的な見解を否定しない。
専門家のコメントと文脈化
臨床基準と安全性の考慮事項。AAO-HNSFの成人副鼻腔炎の臨床実践ガイドライン（Rosenfeldら、2015年）とヨーロッパの鼻副鼻腔炎と鼻ポリープに関する立場声明（EPOS 2020）は、CT画像検査が手術計画における役割を強調している。CT画像検査は、紙様板の脱失、Onodi細胞、蝶形骨洞の隔壁、前頭動脈の位置などの重要な解剖学的変異を特定し、認識されない場合、合併症のリスクを増加させる。医師にとって、術前CTは患者選択の最適化と術中リスクの最小化のためのツールである。
観察された非順守の可能な説明。いくつかの仮説が、Medicare請求データに記録されていないCT画像検査が行われた可能性を説明できる。（1）他の保険者に請求されたか、Medicare請求システム外で行われた（例えば、民間の画像検査センター、VA、自費）ため記録されていない；（2）選択された後方視の直前に非常に最近のCTが行われた；（3）診療所内の画像検査（コーンビームCT）がMedicareに請求されなかったか、データセットに記録されなかった；（4）CTが特定の症例では不要であると臨床的に判断された（これは一般的な実践ではない）；または（5）記録/請求エラー。請求データはこれらのシナリオを絶対的に区別することはできない。
品質、政策、および医療法的含意。少数の提供者に集中した未実施の画像検査は、品質と患者の安全に対する警告を発している。明確な臨床的正当化がない場合、術前CTの省略は患者に回避可能なリスクを暴露し、医師を医療法的な脆弱性にさらす可能性がある。支払者や規制機関にとっては、請求監視は実践基準への順守を監視する実用的なアプローチである。専門家団体にとっては、これらの結果が教育、記録基準、および受け入れ可能な例外についてのコンセンサスの明確化を促進する可能性がある。
研究の制限点。主な制限点は、管理請求データの使用に関連しており、症状、内視鏡所見、請求データ外での以前の画像検査などの詳細な臨床データの欠如、画像検査が行われたがデータセットに記録されていない可能性、CT所見と結果（合併症率、症状改善）との関連を結びつけることができないこと、高頻度オペレーターに限定することで生じる選択バイアスがある。したがって、研究は変動と潜在的なギャップを特定するが、欠落した画像検査による臨床的被害を定量することはできない。
臨床と政策の推奨事項
1. ガイドラインに一致する実践の強化：耳鼻咽喉科部門と専門家団体は、BSDの術前計画におけるCTの役割を再確認し、希少な受け入れられる例外を明確にする意思決定支援を提供すべきである。
2. ターゲットを絞った品質改善：少数の医師が大部分の未実施CTを占めたことから、診療所レベルでのターゲットを絞った監査・フィードバック介入が効率的である。ピア比較レポート、診療録や請求ベースのリマインダー、診療所内のワークフロー変更（術前画像検査チェックの必須化など）により、非順守を減らすことができる。
3. 請求ベースの監視：支払者や医療システムは、外れ値を特定するために請求監視を実施することができる。ただし、正当な例外を裁定し、他のチャネルで請求された画像検査を考慮する仕組みが必要である。
4. 研究の優先事項：今後の研究では、画像検査の利用と臨床結果（術中合併症、再手術、患者報告の結果）の関連を結びつけ、未実施画像検査の理由を診療録や前向きレジストリを通じて調査するべきである。また、診療所内のコーンビームCTの役割と、それが請求データセットとどのように関連するかを評価する研究も必要である。
結論
Romashkoらによる医療保険請求データ分析は、大多数の耳鼻咽喉科医がBSDの術前に術前CT画像検査を行っている一方で、15%の手術が1年以内のCTが記録されていなかったことを示している。この非順守は少数の提供者に集中しており、安全で効果的な副鼻腔手術に不可欠な画像検査の価値を考慮すると、ターゲットを絞った品質改善措置、明確な記録基準、さらなる研究が必要であることが強調されている。請求監視は外れ値を特定することができるが、臨床的な検証が必要である。
資金提供とclinicaltrials.gov
本研究は医療保険請求データを使用しており、観察研究である。資金提供の詳細と開示は原著論文に報告されているものであり、研究デザインには臨床試験登録は含まれていない。具体的な資金提供声明と開示については、原著論文を参照のこと。
参考文献
1. Romashko AA, Farrell NF, Kallogjeri D, Sáenz MP, Smith KA, Piccirillo JF. Preoperative Computed Tomography Utilization in Patients Undergoing Balloon Sinus Dilation. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Nov 13:e254030. doi: 10.1001/jamaoto.2025.4030. Epub ahead of print. PMID: 41231495; PMCID: PMC12616526.
2. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Jan;152(2 Suppl):S1-S39. doi:10.1177/0194599814561600.
3. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020 Feb;58(Suppl S29):1-464.
