ハイライト
– PEGCETACOPLAN は、26週間で尿中蛋白/クレアチニン比の幾何平均値を67%減少させました（対プラセボ相対減少率 68.1%；95% CI, 57.3–76.2）。- 治療群の患者の半数近くが eGFR 安定化と蛋白尿50%以上減少の複合エンドポイントを達成しました（49% 対 プラセボ群 3%）、60% が蛋白尿50%以上減少を達成しました（プラセボ群 5%）。- 生検サブグループでは26週間での組織学的活動スコアに差はなく、安全信号も両群間で同様であり、カプセル形成細菌による重大感染症の確認報告はありませんでした。
背景と臨床的文脈
C3 毛細血管腎炎 (C3G) と原発性免疫複合体性膜増殖性糸球体腎炎 (IC-MPGN) は、糸球体における主に C3 沈着と補体代替経路の異常制御を特徴とする希少かつ進行性の糸球体疾患です。臨床症状には通常、ネフローゼ範囲または亜ネフローゼ範囲の蛋白尿、血尿、進行性の腎機能低下が含まれます。長期的な予後は多くの患者にとって悪く、多くの患者が末期腎不全 (ESKD) に進行したり、腎移植が必要になったりします。また、C3G では移植後の病気再発も一般的です。
これらの疾患に対する標的指向性のある疾患修飾療法の未充足の需要がありました。補体阻害はメカニズムに基づいたアプローチを提供します：PEGCETACOPLAN は、C3 および C3b を阻害するペグ化コンパスタチンアナログであり、C5 および終末膜攻撃複合体の活性化を上流でブロックします。上流でのブロックは、C5 抑製薬（例：エクリズマブ）とは異なるメカニズムであり、C3 断片の形成とその後の糸球体沈着をより効果的に防止できる可能性があります。VALIANT（第3相）試験は、PEGCETACOPLAN が C3G または IC-MPGN を有する患者において、臨床的に意味のあるエンドポイントを改善することをテストするために設計されました。
試験デザイン
VALIANT は、C3 毛細血管腎炎または原発性免疫複合体性 MPGN を有する思春期および成人を対象とした無作為化二重盲検プラセボ対照第3相試験 (NCT05067127) でした。試験には、ネイティブ腎疾患の患者と腎移植後の病気再発の患者が含まれました。合計124人の患者が PEGCETACOPLAN またはプラセボに 1:1 で無作為に割り付けられました。主要エンドポイントは、基線から26週間での尿中蛋白/クレアチニン比 (UPCR) の対数変換比でした。主要な副次エンドポイントは階層的に検証され、推定糸球体濾過量 (eGFR) の安定化と UPCR 50% 以上の減少の複合腎エンドポイント、および UPCR 50% 以上の減少を達成した割合が含まれました。一部の患者は、C3 毛細血管腎炎組織学的指数の活動スコアを使用して評価可能な腎生検サンプルを持っていました。
主要な知見
主要エンドポイント：PEGCETACOPLAN は、26週間でプラセボと比較して統計学的に有意な蛋白尿減少を示しました。PEGCETACOPLAN 群の UPCR の基線からの幾何平均変化は -67.2%（95% CI, -74.9 から -57.2）で、プラセボ群は +2.9%（95% CI, -8.6 から 15.9）でした。プラセボ対比の相対減少率は 68.1%（95% CI, 57.3 から 76.2）でした。
副次エンドポイント：主要な副次エンドポイントの階層的な検証では、PEGCETACOPLAN がプラセボに対して臨床的に関連性のある複合および分類エンドポイントで優れた性能を示しました。eGFR 安定化と UPCR 50% 以上の減少の複合腎エンドポイントを達成した患者の割合は、PEGCETACOPLAN 群で 49% 対 プラセボ群 3% でした。UPCR 50% 以上の減少を達成した割合は、PEGCETACOPLAN 群で 60% 対 プラセボ群 5% でした。これらの絶対的および相対的な差は大きく、治療開始後26週間で有意義な抗蛋白尿効果を示しています。
組織学的変化と腎バイオマーカー：評価可能な腎生検サンプルを持っていた69人の患者において、26週間での C3 毛細血管腎炎組織学的指数の活動スコアの変化は両群間で有意な差は見られませんでした。後続のエンドポイント（C3 免疫蛍光染色の減少や eGFR の変化など）は階層的な順序で正式に検証されませんでした。蛋白尿の急速な改善と早期の組織学的変化の欠如との乖離は、組織学的回復が蛋白尿の改善よりも遅い可能性があるか、または組織学的指数が上流補体ブロックによって駆動される早期の免疫学的変化を捉えきれない可能性があることを示唆しています。
安全性：PEGCETACOPLAN は、26週間の盲検期間中にプラセボと比較して全体的な有害事象の頻度が高くなることはありませんでした。特に、補体阻害の理論的なリスクであるカプセル形成細菌による重大感染症は報告されませんでした。試験期間中に PEGCETACOPLAN 投与を受けた1人が新型コロナウイルス肺炎で死亡しました。移植受者においては、試験期間中にアルログラフト拒絶やグラフト喪失の報告はありませんでした。これらの安全性の知見は安心材料ですが、試験の規模と比較的短い期間を考慮して慎重に解釈する必要があります。
専門家のコメントと解釈
VALIANT 試験は、C3 水平での上流補体阻害が C3G および IC-MPGN を有する患者の蛋白尿を大幅に減少させることを示す最も堅固な無作為化証拠を提供しています。蛋白尿の減少の程度（幾何平均値約67%、60%の患者が50%以上の減少を達成）は印象的で臨床的に意義があり、この程度の持続的な減少は蛋白尿性腎疾患の進行リスクを低減するものと期待されます。ただし、長期的なエンドポイントでの確認が必要です。
C3 阻害が C5 阻害よりも成功する理由は何か？ C3 をブロックすることで、糸球体内に沈着し炎症を引き起こす C3b と C3 派生オポニンの形成を防ぐことができます。一方、C5 阻害は終末経路の影響のみを防ぎます。したがって、C3 阻害は C3 主導の疾患における沈着の根本的な原因に対処できる可能性があります。急速な抗蛋白尿効果は、持続的な補体活性化が糸球体透過性を駆動する直接的な病態学的な役割を示しています。
しかし、26週間での組織学的活動スコアの有意な変化の欠如は熱意を抑制します。組織学的修復には時間がかかる可能性があるか、組織学的指数が早期の抗炎症変化を捉えきれない可能性があります。さらに、eGFR のアウトカムは階層的な順序で正式に検証されておらず、長期的な腎生存、ESKD、または移植喪失への影響は不明です。
制限事項と一般化可能性
主要な制限事項には、進行性の構造的腎疾患に対する比較的短期間の主要エンドポイントタイミング（26週間）、希少なアウトカムと安全性イベントに対する適度なサンプルサイズ（n=124）、生検評価可能なサブグループのサイズが小さい（n=69）が含まれます。試験は、ネイティブ疾患と移植後の疾患、C3G と IC-MPGN という多様な集団を対象としており、汎用性は向上しますが、サブグループ固有の効果が隠れる可能性があります。また、短期間であるため、カプセル形成生物による重大感染症や持続的な C3 阻害による長期的な免疫学的影響などのまれだが重要なリスクに関する安全性の結論を制限します。
臨床的意義と実践上の考慮事項
これらの結果が長期フォローアップと実世界での使用で確認されれば、PEGCETACOPLAN は C3G および IC-MPGN の蛋白尿を減少させる最初の広範で効果的な疾患修飾療法となる可能性があります。実践上の考慮事項には、補体阻害を開始する前にカプセル形成細菌に対する厳格なワクチン接種と予防策、慎重な感染症モニタリング、長期的なアウトカムに関する不確実性を考慮したリスクとベネフィットの共有意思決定が含まれます。
補体遺伝子検査と補体バイオマーカーの測定は、利益を得る可能性が高い患者を特定するのに役立つかもしれませんが、VALIANT は主要な結果報告で分子サブタイプによる差異応答を報告していません。費用、アクセス、そして親注投与の必要性も導入に影響を与えます。
研究と政策の方向性
重要な次のステップには、蛋白尿減少の持続性、eGFR 減少への影響、血清クレアチニン倍加までの時間、ESKD への進行、腎組織学への影響を評価する長期フォローアップ試験が含まれます。より大きなデータセットが必要です。特に感染症、移植人口での影響、分子的に定義された患者サブグループ（例：遺伝的補体障害、C3 腎炎因子などの自己抗体）での有効性について希少または遅延した安全性イベントを特徴付ける必要があります。
他の補体標的戦略との比較有効性研究、組み合わせ療法やシーケンス（例えば、補体調整と抗蛋白尿 RAS 阻害の併用）の調査は有益です。保健政策の考慮事項には、PEGCETACOPLAN が透析や移植の進行を予防するコスト効果を評価し、短期的な薬剤費と長期的な腎機能維持による節約をバランスよく考慮することが含まれます。
結論
第3相試験 VALIANT は、C3/C3b 抑製薬である PEGCETACOPLAN が、C3 毛細血管腎炎または原発性免疫複合体性 MPGN を有する患者において、26週間で大量の臨床的に意義のある蛋白尿減少を示し、本試験ではプラセボと比較して同等の短期的安全性を有することを示しています。これらの結果は、代替経路補体の異常制御によって駆動される希少な糸球体疾患に対する重要な進歩を代表し、PEGCETACOPLAN の長期的な腎アウトカムと分子的に層別化された患者サブグループにおけるさらなる評価を支持します。長期的なデータが利用可能になるまで、有望な抗蛋白尿効果と組織学的改善、腎生存、長期的安全性に関する残る不確実性を秤にかける必要があります。
資金提供と試験登録
VALIANT 試験は、Apellis Pharmaceuticals と Sobi (Swedish Orphan Biovitrum) によって資金提供されました。ClinicalTrials.gov 番号: NCT05067127。
参考文献
Fakhouri F, Bomback AS, Ariceta G, et al.; VALIANT Trial Investigators Group. Trial of Pegcetacoplan in C3 Glomerulopathy and Immune-Complex MPGN. N Engl J Med. 2025 Dec 4;393(22):2210-2220. doi: 10.1056/NEJMoa2501510. PMID: 41337715.
