ハイライト
PAX-BD試験では、プラミペキソールを気分安定薬に追加して治療抵抗性双極性うつ病を対象とし、気分症状と心理社会的機能の改善の初步的な証拠を提供しましたが、主要な結果指標の有意な改善は見られませんでした。この薬は一般的に耐容性が良かったですが、同時投与された抗精神病薬によって軽減される一方で、躁状態の増加と関連していました。試験の制限点には、サンプルサイズの小ささとCOVID-19関連の課題が含まれています。
研究背景
双極性うつ病は、治療抵抗性と限られた治療選択肢により、重要な臨床的課題となっています。英国保健医療優秀研究所（NICE）は、治療抵抗性双極性うつ病に対して具体的な推奨事項をほとんど提供しておらず、効果的な介入の未充足需要が強調されています。プラミペキソールは、主にパーキンソン病で使用されるドーパミン作動薬であり、双極性うつ病に対する2つの小さな予備研究で抗うつ作用の可能性が示されており、ドーパミン系の調整が有望な戦略であることを示唆しています。
研究設計
PAX-BD試験は、イングランドとスコットランドの21の国民保健サービス信託機関および保健委員会で実施された多施設、無作為化、二重盲検、プラセボ対照試験でした。既に二次精神医療を受けている治療抵抗性双極性うつ病と診断された成人患者（18歳以上）を対象としていました。目標サンプルサイズは290人でしたが、COVID-19パンデミックによる募集の困難から早期に終了し、39人の参加者が無作為化されました（プラミペキソール群18人、プラセボ群21人）、36人が主要分析に含まれました。
参加者は、気分安定薬と抗精神病薬のレジメンを最適化するための前無作為化フェーズを経ました。その後、プラミペキソールまたは対応するプラセボが1日に1回経口投与され、効果と忍容性に基づいて12週間にわたって0.25 mgから最大2.5 mgまで漸増され、評価は52週間まで続けられました。
主要エンドポイントは、うつ病症状の軽減を測定するための短期うつ病症状量表（QIDS）でした。副次的なアウトカムには、一般化不安障害-7尺度による不安の測定、仕事と社会調整量表による心理社会的機能、アルトマン自己評価躁状態尺度による躁状態/躁病症状、薬物の忍容性、生活の質、能力の幸福感、健康経済学的エンドポイントが含まれました。
主要な知見
12週間時点で、プラミペキソールはプラセボと比較してうつ病症状の減少が大きかった[平均変化 4.4 (SD 4.8) 対 2.1 (5.1)]、中程度の効果サイズ（コーエンのd = -0.72）に対応しました。しかし、この差は統計的に有意とはならなかった（95% CI: -0.4 ～ 6.3；p=0.087）。主要エンドポイントでの有意性の欠如にもかかわらず、有意な副次的なベネフィットが見られました：
- 36週間時点で、プラミペキソール群の患者はうつ病症状の持続的な減少を示しました。
- 試験終了時の反応率と寛解率は、プラミペキソール群で高かったです。
- プラミペキソールにより、心理社会的機能が著しく改善しました。
- 健康関連の生活の質と能力の幸福感の指標は、有意な年間増加を示しました。
安全性プロファイルは許容可能で、一般的に良好な忍容性が確認されました。ただし、プラミペキソールは躁状態や躁病症状の発生率の増加と関連していました。この副作用は、プラミペキソールと抗精神病薬を併用することで緩和され、保護的な相互作用があることが示唆されました。さらに、プラミペキソールは全体的な医療費と社会的ケアコストを削減する傾向があり、経済的な利点を示唆しています。
専門家のコメント
PAX-BD試験は、治療が難しい双極性うつ病サブセットにおけるドーパミン作動薬プラミペキソールに関する貴重な初步データを提供しています。主要エンドポイントが有意性に達しなかったことは、部分的には検出力不足の影響があった可能性がありますが、観察された副次的なアウトカムは、意味のある臨床的利益を示唆しています。躁状態の増加は、プラミペキソールのドーパミン作動機序と一致しており、慎重な監視と抗精神病薬の戦略的な使用によるリスク軽減の必要性を強調しています。
サンプルサイズの小ささ、参加者の選択が二次医療設定に限定されていること、COVID-19パンデミックによる混乱などの制限点により、結果の一般化可能性が制限されます。また、評価は英語話者に限定され、多様な人口を除外する可能性があります。
特に、プラミペキソールと抗精神病薬の併用戦略が有効性と安全性を最適化する可能性を示す試験の設計は、今後の研究の道を開くものです。双極性障害におけるドーパミン作動薬の抗うつ作用の生物学的根拠は、ドーパミン系の不規則性と気分症状との関連を示す神経生物学的モデルによって支持されています。
結論
PAX-BD試験は、主要な結果指標の非有意な結果から、治療抵抗性双極性うつ病に対するプラミペキソールの日常的な臨床使用を推奨する十分な証拠を提供していません。しかし、副次的なアウトカム、心理社会的機能、患者の生活の質における肯定的な知見は、プラミペキソールが治療の可能性を持つことを示唆しています。より大きなサンプルサイズと長期の試験が必要であり、併用抗精神病薬治療の役割を明確にする必要があります。
資金源と試験登録
本研究は、英国保健医療研究機構（NIHR）ヘルス・テクノロジー・アセスメント・プログラム（NIHR賞番号：16/154/01）によって資金提供され、ヘルス・テクノロジー・アセスメント誌に掲載されました；第29巻、第21号。臨床試験はISRCTN72151939とEudraCT 2018-2869-18に登録されています。
参考文献
McAllister-Williams H, et al. Pramipexole in addition to mood stabilisers for treatment-resistant bipolar depression: the PAX-BD randomised double-blind placebo-controlled trial. Health Technol Assess. 2025 May;29(21):1-216. doi: 10.3310/HBFC1953. PMID: 40455248; PMCID: PMC12146921.
