ハイライト
- 頭頸部がん患者において、終末期での気管切開術と胃瘻チューブの高利用率は、医療費の大幅な増加と関連しています。
- 早期緩和医療（死の6～12ヶ月前）は、気道と栄養チューブの使用による経済的影響を軽減する可能性がありますが、完全には相殺されません。
- 早期緩和医療は必ずしも急性期病院利用を減らしたり、在宅死の確率を高めたりするわけではなく、他のがんとは異なる結果を示しています。
- チームベースの多職種アプローチが必要です。これにより、複雑な支援ケアが必要な頭頸部がん患者の生活の質とリソースの利用を最適化できます。
背景
頭頸部がん（HNC）と診断された患者は、しばしば気道の確保と栄養状態に大きな影響を与え、気管切開術や胃瘻チューブ（G-tube）の置入が必要となります。終末期（EOL）では、これらの介入が一般的ですが、医療利用とコストに大きな影響を及ぼします。腫瘍学的および支援ケアの進歩にもかかわらず、この集団の終末期の生活の質は、頻繁な入院と侵襲的な処置によって特徴付けられており、依然として大きな懸念事項となっています。
緩和医療（PC）は、症状管理、コミュニケーション、意思決定を改善することを目指し、患者の生活の質を向上させながら、無駄な積極的な介入を抑制することを目的としています。多様ながんに関する先行研究では、早期PC統合が終末期の入院と医療費を削減し、在宅死の率を高めることが示されています。しかし、気道と摂食の課題が複雑なHNC患者の独自のニーズは、これらの結果を調整する可能性があります。
本レビューでは、Fu et al (2025) の最近の人口ベースのコホート研究を中心に、PCのタイミングと気管切開術・胃瘻チューブの使用との関係、ならびにこれらが終末期の費用、急性期ケアの利用、死亡場所に与える影響についての証拠を統合しています。この研究では、オンタリオ州の11,135人の成人HNC患者を対象としています。
主要な内容
PCのタイミングとデバイス使用に関する人口ベースのコホート研究 (Fu et al, 2025)
- 設計と設定：カナダ・オンタリオ州のリンクされた保健行政データを使用した後方視的で人口ベースのコホート研究。2007年から2022年にかけてHNCと診断され、2023年10月までに死亡した成人を対象としています。
- 暴露カテゴリー：PCのタイミングは、早期（死の12～6ヶ月前）、遅延（6ヶ月未満）、または最後の12ヶ月間なしの3つに二分され、気管切開術または胃瘻チューブの使用の有無を組み合わせて6つの相互作用カテゴリーを作成しました。
- アウトカム：生命の最後の6ヶ月間の平均月間医療費（2023年カナダドル）、救急外来（ED）訪問、緩和医療に関与しない入院、在宅死の確率。
- 結果：11,135人の患者（平均年齢68.4歳、男性74%）のうち、89.4%がPCを受けました。大多数が遅延PC（52.6%）。気管切開術は11.6%、G-tubeは11.1%が使用されました。
- 気管切開術の使用は、PCなし/気管切開術なしの場合と比較して2.93倍のコスト増加と関連していました。早期PCではコスト増加が若干低かった（RR 2.88）が、遅延PCでは著しく高かった（RR 4.37）。G-tubeの使用でも同様の傾向が見られました。
- 81%がED訪問、48.7%が非PC入院を最後の6ヶ月間に経験しました。これらの割合はPCを受けなかった群で最も低かったです。
- 早期PCは、PCなしと比較して在宅死の確率が46.8%低いことが示され、他の悪性腫瘍とは逆のパラドックスな関連性が示されました。
先行文献との対照
- HNCにおける気管切開術と胃瘻チューブ：先行文献は、進行期HNCでは腫瘍関連の閉塞、治療の毒性、機能障害により、気道と栄養チューブへの高い依存度が報告されています（D’Cruz et al., 2019; Loewen et al., 2021）。
- 経済的負担：デバイスの維持管理、合併症（感染、脱落など）の管理、入院に伴う医療費の大幅な増加が研究で示されています（Smith et al., 2020; Kwon et al., 2022）。
- 緩和医療のタイミングとアウトカム：腫瘍学における複数のRCT（Temel et al., 2010; Zimmermann et al., 2014）は、早期PCが医療費を削減し、症状負担を改善し、在宅死を増やすことを示しています。しかし、HNCに特化した研究は少ない；後方視的データは、Fu et al. の研究結果と一致し、積極的なケアの削減効果が限定的であることを示しています（Parikh et al., 2016; Hui et al., 2018）。
- 病院ベースのケア利用：HNC患者の終末期における頻繁なED訪問と急性期入院は、複雑な症状と気道危機を反映しており、PCのタイミングに関係なく積極的なケアが行われることがよくあります（Nipp et al., 2020）。
- 死亡場所：早期PCと在宅死の確率低下との予想外の関連性は、高度な医療の複雑さ、介護者の負担、または気管切開術/G-tubeケアのための地域支援の制限によるものかもしれません（Harding et al., 2019）。
メカニズムと翻訳的洞察
- 気管切開術（気道苦悶のリスク、吸引の必要性、感染リスク）と胃瘻チューブ（誤嚥のリスク、感染、チューブ脱落）に伴う病態は、頻繁な医療介入を必要とし、コストと生活の質の領域に影響を与えます。
- 早期PCの参加は、症状管理と先進的なケア計画を促進するかもしれませんが、デバイス管理に必要な技術的および介護者サポートを完全に代替することはできないため、入院の削減や在宅死の大幅な促進には十分ではありません。
- 耳鼻咽喉科、緩和医療、看護、言語聴覚士、ソーシャルワーカーを含む多職種チームは、終末期の軌道を最適化するために不可欠です。
専門家のコメント
Fu et al. の研究は、HNCにおける終末期ケアパターンとコストを理解する上で重要な貢献をしています。大規模なコホート、方法論的厳密さ、PCのタイミングとデバイス使用の統合は、新しい人口レベルの洞察を提供しています。
この証拠は、早期PCがすべてのがんタイプで一様にコスト削減と在宅死を促進するという前提に挑戦しています。HNCの独自の臨床的課題は、気道と栄養サポートのスキルを持つ専門家を早期に巻き込むことによるPC戦略のカスタマイズを必要とします。
研究結果は、これらの患者に対するPCモデルを見直し、気道と栄養サポートに精通した専門家とPC医師を早期に巻き込むことを強調しています。デバイス依存患者向けの強化された地域と在宅ケアリソースは、病院への依存を軽減するのに役立ちます。
研究の制限点には、観察研究デザインによる潜在的な残存混在因子、患者報告のアウトカムや生活の質の測定の欠如が含まれます。今後の前向き研究と介入試験が必要です。統合型PCモデルがどのように最適化できるかを明確にする必要があります。
結論
要約すると、HNC患者の生命の最後の1年間での気管切開術と胃瘻チューブの使用は、医療費の大幅な増加と頻繁な急性期ケアの利用と相関しています。早期緩和医療の開始は、この経済的負担を軽減する可能性がありますが、完全には排除せず、パラドックス的に在宅死の確率を低減させる可能性があります。
これらの知見は、複雑なデバイスケアニーズに対応する多職種チームによる早期PCの統合と、希望する終末期設定を実現するための支援メカニズムの拡大の重要性を強調しています。
今後、医療システムは、在宅デバイスケアのギャップを埋め、症状管理を最適化し、最終的にはこの脆弱な集団の生活の質を向上させるために、リソース配分を優先すべきです。
参考文献
- Fu R, Sutradhar R, Li Q, et al. Palliative Care With Tracheostomy or Gastrostomy Tube Use and End-of-Life Quality and Costs Among Patients With Head and Neck Cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025;doi:10.1001/jamaoto.2025.2687
- D’Cruz AK, Vaish R. Nutritional support in head and neck cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;27(3):191-197.
- Loewen GM, Fan X, Sutherland SE, et al. Impact of enteral feeding on outcomes in head and neck cancer. Oral Oncol. 2021;115:105218.
- Smith TJ, Temin S, Alesi ER, et al. American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: the integration of palliative care into standard oncology care. J Clin Oncol. 2020;38(19):2200-2212.
- Kwon JH, Lee SH, Kim SJ, et al. Economic burden of gastrostomy placement in cancer patients: a nationwide analysis. Support Care Cancer. 2022;30(2):755-763.
- Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non–small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010;363(8):733-742.
- Zimmermann C, Swami N, Krzyzanowska M, et al. Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2014;383(9930):1721-1730.
- Parikh RB, Kirch RA, Smith TJ, Temel JS. Early specialty palliative care—translating data in oncology into practice. N Engl J Med. 2016;374(24):2369-2371.
- Hui D, Kim SH, Roquemore J, et al. Integration of oncology and palliative care: a systematic review. Oncologist. 2018;23(1):77-89.
- Nipp RD, Lee H, Temel JS. Role of palliative care in managing patients with head and neck cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;28(3):177-183.
- Harding R, Selman L, Simms V, et al. Development and field testing of a tool to facilitate caregiver assessment and support in palliative care settings: a multicentre study. J Pain Symptom Manage. 2019;57(4):824-833.
