ハイライト
- 間歇性跛行を有する患者において、パクリタキセルコーティングデバイスは1年後の疾患特異的生活の質を改善しませんでした。
- 中央値7.1年の長期死亡率に有意差は見られませんでしたが、パクリタキセルコーティングデバイス群では5年後の死亡率が高かったです。
- この研究の結果は、生活の質の向上がないことと潜在的な死亡リスクがあるため、この患者集団でのパクリタキセルコーティングデバイスのルーチン使用に疑問を投げかけています。
- SWEDEPAD 2試験は、実用的な多施設レジストリベースの無作為化比較試験で、1100人以上の患者の追跡データを用いて行われました。
研究背景と疾患の負担
末梢動脈疾患（PAD）は、大腿部への血流を供給する動脈の動脈硬化性閉塞を特徴とする一般的な進行性疾患であり、間歇性跛行などの虚血症状を引き起こします。跛行は運動時の脚痛により患者の移動能力和生活の質を制限します。大腿部から膝下までの内視鏡的再血管化は、血流を回復させる一般的なアプローチです。
薬剤コーティングデバイス、特にパクリタキエルコーティングデバイスは、新生内膜過形成を抑制することで再狭窄を減らすために開発されました。しかし、これらのデバイスが疾患特異的生活の質や死亡率などの患者中心のアウトカムに有意な改善をもたらすかどうかについては、証拠が断片的で結論が出ていません。一部の過去のメタアナリシスでは、パクリタキエルコーティングデバイスを使用した後期死亡率が増加していることが報告され、厳密な前向き試験の必要性が高まっています。
研究デザイン
スウェーデン末梢動脈疾患薬剤放出試験2（SWEDEPAD 2）は、2014年11月から2023年9月まで9年にわたって22のスウェーデンの血管センターで実施された、実用的な参加者盲検、レジストリベースの無作為化比較試験でした。対象者は、Rutherfordカテゴリー1-3の間歇性跛行を有し、計画的な膝下内視鏡的介入を受ける18歳以上の成人でした。急性血栓塞栓症や膝下動脈瘤は除外基準でした。
ガイドワイヤーの成功した通過後、参加者はパクリタキセルコーティングバルーンまたはステントか同等の非コーティングデバイスのいずれかに1:1で無作為に割り付けられ、施設別に層別化され、安全なウェブベースのレジストリシステムを通じて割り付けが隠蔽されました。主要効果評価項目は、Vascular Quality of Life Questionnaire-6（VascuQoL-6）によって測定された1年後の患者自己評価の生活の質で、症状、活動、社会的側面を評価する末梢動脈疾患特異的な検証済みツールです。
二次評価項目には、中央値7.1年の追跡期間における全原因死亡率が含まれました。この試験は、スウェーデンの包括的な血管レジストリと高い追跡率（98.3%）を活用して、実用的な適用可能性と厳密な無作為化手法のバランスを取りました。
主要な知見
合計1155人の患者が無作為に割り付けられました：577人がパクリタキセルコーティングデバイス群、578人が非コーティングデバイス群；1136人（98.3%）が分析用の追跡データを持っていました。中央年齢は73歳で、性別分布は均衡しており、33.7%が糖尿病を有していました。大多数は重度の跛行（Rutherford 3）を呈し、大腿部から膝下までの介入を受けました（96.1%）。
1年後、グループ間で疾患特異的生活の質に有意な差は見られず、平均VascuQoL-6スコアの差は-0.02（95% CI -0.66 to 0.62; p=0.96）で、パクリタキセルコーティングデバイスによる症状軽減や機能状態の改善は見られませんでした。
安全性に関しては、全体の追跡期間における全原因死亡率は統計的に類似していました（HR 1.18; 95% CI 0.94-1.48; p=0.16）。しかし、5年間の解析では、パクリタキエル群での死亡率が有意に高かった（4.57 vs 3.28 per 100人年）、ハザード比1.47（95% CI 1.09-1.98; p=0.010）で、以前のメタアナリシスの安全性懸念と一致しました。
その他の重要な知見には、手順の成功率や合併症の頻度が同様であったことが含まれますが、本研究の主な焦点は患者中心の生活の質と長期死亡率の評価項目でした。
専門家コメント
SWEDEPAD 2試験は、パクリタキエルコーティングデバイス使用後に後期死亡リスクが高まるという早期のメタアナリシスで提起された重要な臨床的議論に対応しています。特に、この試験は、理論上の抗増殖効果にもかかわらず、これらのデバイスが間歇性跛行を有する患者の膝下再血管化における生活の質の改善につながらないことを強調しています。
観察された5年後の死亡率の増加は慎重な解釈が必要です。生物学的説明は議論の余地があり、局所的な薬物送達が全身的なリスクをもたらす可能性があります。特に心血管疾患を持つ虚弱な高齢者において、絶対的なリスク増加は modest ですが、患者、医師、ガイドライン委員会は、共有意思決定とデバイス選択においてこれらの知見を考慮する必要があります。
SWEDEPAD 2の制限点には、治療医の盲検化の欠如（参加者盲検のみ）、ランダム化にもかかわらず残存の混雑因子の可能性、死亡原因の完全な解明が含まれます。しかし、試験の実用的な設計と包括的なレジストリ追跡は、外部妥当性を高めています。
現在の末梢動脈疾患ガイドラインは、これらの安全性と効果性データを反映するために改訂されるべきであり、特に間歇性跛行におけるパクリタキエルコーティングデバイスのルーチン使用ではなく、個別化されたアプローチを推奨すべきです。
結論
SWEDEPAD 2試験は、パクリタキエルコーティングデバイスが1年後の生活の質に非コーティングデバイスと比較して利益をもたらさないこと、さらに5年後の死亡率が有意に高くなることを示す強固な証拠を提供しています。これらの知見は、この患者集団におけるパクリタキエルコーティングデバイスのルーチン使用を支持する安全性の懸念を提起しています。
これらの知見は、慎重な患者選択、透明性のあるリスクベネフィットディスカッション、さらなる研究の必要性を強調しています。今後の研究は、パクリタキエルの全身効果のメカニズム的理解と、より安全で効果的な代替薬物コーティングやデバイス技術の開発に焦点を当てるべきです。
参考文献
- Nordanstig J, James S, Andersson M, et al; SWEDEPAD trial investigators. Paclitaxel-coated versus uncoated devices for infrainguinal endovascular revascularisation in patients with intermittent claudication (SWEDEPAD 2): a multicentre, participant-masked, registry-based, randomised controlled trial. Lancet. 2025 Sep 13;406(10508):1115-1127. doi:10.1016/S0140-6736(25)01584-3. PMID: 40902614.
- Brodmann M, Krishnan P, Bausback Y, et al. Drug-Coated Balloons Versus Standard Percutaneous Transluminal Angioplasty for the Treatment of Superficial Femoral and Popliteal Peripheral Arterial Disease: Long-Term Outcomes of the ILLUMENATE Pivotal Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2018;11(2):e005891.
- Katsanos K, Spiliopoulos S, Kitrou P, et al. Risk of Death Following Application of Paclitaxel-Coated Balloons and Stents in the Femoropopliteal Artery of the Leg: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 2018 Dec 18;7(24):e011245.
