ハイライト
– 経口小分子GLP-1受容体作動薬であるオルフォグリプロンは、2型糖尿病患者（ATTAIN-2）において72週間で用量依存的な平均体重減少率が−5.1%（6 mg）、−7.0%（12 mg）、−9.6%（36 mg）となり、プラセボ群では−2.5%でした。
– 糖化ヘモグロビン（HbA1c）やその他の心血管代謝マーカーも全用量で有意に改善しました。安全性プロファイルは一時的で主に軽度から中等度の胃腸系副作用と、プラセボ群に比べて高い中止率が特徴でした。
背景と臨床的ニーズ
肥満は慢性かつ再発性の疾患であり、インスリン抵抗性と2型糖尿病（T2D）の主要な原因です。体重減少は血糖制御の改善と心血管・微小血管合併症のリスク要因の低減につながります。注射用GLP-1受容体作動薬（GLP-1 RAs）や二重インクレチン作動薬（例：ティルゼパチド）は確実な体重減少効果を示していますが、皮下投与が必要であるため利用が制限されることがあります。経口小分子GLP-1 RAは強力な代謝効果と経口投与の利便性を組み合わせることで、アクセスと服薬遵守率の向上が期待されます。
研究デザイン（ATTAIN-2）
ATTAIN-2は10カ国136施設で実施された72週間、第3相、二重盲検、無作為化、多施設、プラセボ対照試験（ClinicalTrials.gov NCT05872620）でした。BMI ≥27 kg/m2 かつ HbA1c 7.0–10.0% の成人が、用量増加後、1日1回のオルフォグリプロン 6 mg、12 mg、36 mg、またはプラセボをライフスタイル改善の補助として 1:1:1:2 の割合で無作為に割り付けられました。主要評価項目は基線から72週間での体重変化の平均パーセントでした。事前に指定された主要推定量は治療方針（治療ポリシー）推定量で、すべての無作為化参加者に関係なくデータを含むものでした；効果（治療中）推定量は補助的でした。安全性は少なくとも1回以上の試験薬を服用したすべての参加者で評価されました。
主要な知見
対象者
2023年6月5日から2024年2月15日の間に1613人の参加者が無作為化されました（6 mg群 329人、12 mg群 332人、36 mg群 322人、プラセボ群 630人）。基線時の平均体重は101.4 kg（標準偏差 22.5）、BMI 35.6 kg/m2（標準偏差 6.6）、HbA1c 8.05%（標準偏差 0.75）でした。約89.5%（1444人）が72週間の試験を完了しました。
主要評価項目：体重
治療方針推定量における72週間の平均体重変化率は以下の通りでした：
- 6 mg: −5.1%（95% CI −6.0 to −4.2）；プラセボとの推定治療差（ETD）−2.7%（95% CI −3.7 to −1.6）；p<0.0001
- 12 mg: −7.0%（95% CI −7.8 to −6.2）；ETD −4.5%（95% CI −5.5 to −3.6）；p<0.0001
- 36 mg: −9.6%（95% CI −10.5 to −8.7）；ETD −7.1%（95% CI −8.2 to −6.1）；p<0.0001
- プラセボ: −2.5%（95% CI −3.0 to −1.9）
これらの結果は明確な用量依存性の効果を示し、高用量では臨床的に有意な体重減少が観察されました。36 mg群では72週間で平均9.6%の体重減少が達成され、2型糖尿病患者における肥満治療薬の臨床的に有意なアウトカム範囲内にあります。
血糖管理と心血管代謝のアウトカム
すべての事前に指定された心血管代謝の評価項目、特にHbA1cは、オルフォグリプロン群で全用量でプラセボ群と比較して統計学的に有意に改善しました。試験報告ではHbA1cやその他のリスクマーカーの総合的な改善が示されています。HbA1c低下の程度は用量依存性で、2型糖尿病の管理において臨床的に関連性があります。詳細な用量別の値と二次評価項目の信頼区間は主要論文（Horn et al., Lancet 2025）に報告されています。
安全性と耐容性
全体的な安全性は確立されたGLP-1 RAクラスのプロファイルと一致していました。最も一般的な副作用は胃腸系（悪心、嘔吐、下痢、便秘）で、一般的には軽度から中等度で、用量増加期間中に集中していました。副作用によりの中止率はオルフォグリプロン群（各用量で6.1–9.9%）がプラセボ群（4.1%）よりも高かったです。試験期間中に10件の死亡が発生しました：オルフォグリプロン群6件、プラセボ群4件；研究者は大部分が治療とは無関係と判断しました。12 mg群とプラセボ群のそれぞれ1件の死亡が例外と指摘されましたが、オルフォグリプロン群の場合は治療関連性は認められませんでした。予想されるGLP-1クラスの効果を超える新たな安全性シグナルは報告されていませんが、希少なリスクを完全に特徴付けるためには長期追跡と大規模な集団が必要です。
ATTAIN-2が治療のランドスケープにどのように位置づけられるか
注射用ペプチドGLP-1 RAsや二重GIP/GLP-1作動薬のティルゼパチドは、肥満試験で大きな体重減少を示しています。例えば、セマグルチド2.4 mgは糖尿病がない人々（STEP試験）で平均体重減少率が10%台前半から中盤、2型糖尿病患者（STEP 2）ではより控えめながらも大幅な減少を示しました。ティルゼパチドはいくつかの試験でさらに大きな体重減少を達成しました。ATTAIN-2は、2型糖尿病患者において、経口非ペプチドGLP-1 RAが臨床的に有意な用量依存性の体重減少と血糖管理の改善を達成できることを示唆しています。ただし、非糖尿病群における注射用ティルゼパチドの最大効果と比較すると、平均体重減少率はやや小さくなっています。直接的な頭対頭試験が必要です。
メカニズムと実用的な考慮事項
オルフォグリプロンは、経口バイオアベイラビリティのために設計された小分子非ペプチドGLP-1受容体作動薬です。その薬理学は、吸収、受容体結合キネティクス、中枢神経系への露出、および下流シグナルの偏りにおいて、ペプチドGLP-1 RAsと異なる可能性があります。実用的な利点には経口投与があり、注射剤を使用することに抵抗感がある患者にとって開始と服薬遵守の簡素化が期待されます。しかし、効果、持続性、安全性（胃腸系の耐容性や潜在的なオフターゲット効果を含む）の違いを慎重に特徴付ける必要があります。
強みと限界
ATTAIN-2の強みには、無作為化、二重盲検の設計、大規模なサンプルサイズ（1600人以上）、事前に指定された治療方針推定量、長期フォローアップ（72週間）、過体重/肥満と2型糖尿病の患者の包括的な評価が含まれます。
限界には：試験は長期の心血管アウトカムや希少な副作用の評価や検出力に設計または設定されていません；背景の血糖低下薬の変更（試験プロトコルに記載されているが）はHbA1c解釈に影響を与える可能性があり、サマリーには詳細が記載されていません；試験の登録基準外の集団（BMI <27 kg/m2、非常に高いHbA1c、進行した合併症など）への一般化は不確実です。製薬開発では一般的なスポンサー資金提供の設計（Eli Lilly）は、透明性のある独立した市販後監視が必要です。
臨床的意義と今後のステップ
ATTAIN-2は、オルフォグリプロンが過体重または肥満と2型糖尿病を持つ成人において体重減少と血糖改善に効果的な経口選択肢であることを示しています。医師は、経口薬を好む患者に対して注射療法の魅力的な代替手段としてオルフォグリプロンを考慮するべきですが、忍容性、合併症、長期の心血管リスク低減の必要性を考慮に入れる必要があります。
広範な臨床導入の前に必要な重要な次のステップは以下の通りです：
- 長期の安全性と持続性データ、希少なイベントの市販後監視。
- 心血管アウトカム試験で、一部のペプチドGLP-1 RAsで観察された腎機能障害の利益がオルフォグリプロンにも及ぶかどうかを確認。
- 確立された治療法（例：セマグルチド2.4 mg、ティルゼパチド）との頭対頭比較試験で、相対的な効果、忍容性、患者報告のアウトカムを明確化。
- 多様な集団における服薬遵守、薬物相互作用、有効性を評価する実世界の研究。
結論
ATTAIN-2は、経口投与される小分子GLP-1受容体作動薬であるオルフォグリプロンが、過体重/肥満と2型糖尿病を持つ成人において72週間で用量依存性の臨床的に有意な体重減少と血糖管理の改善をもたらすことを示しています。安全性プロファイルはGLP-1受容体作動薬の特性に一致し、主に一時的な胃腸系の副作用と、プラセボ群に比べて若干高い中止率が特徴です。オルフォグリプロンは2型糖尿病患者の肥満治療薬の選択肢を拡大する可能性がありますが、長期の安全性、心血管アウトカム、既存の注射剤に対する比較効果を定義するために必要な情報があります。
資金提供と試験登録
資金提供：Eli Lilly and Company。ClinicalTrials.gov識別子：NCT05872620。
参考文献
1. Horn DB, Ryan DH, Kis SG, et al.; ATTAIN-2 Trial Investigators. Orforglipron, an oral small-molecule GLP-1 receptor agonist, for the treatment of obesity in people with type 2 diabetes (ATTAIN-2): a phase 3, double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled trial. Lancet. 2025 Nov 20:S0140-6736(25)02165-8. doi: 10.1016/S0140-6736(25)02165-8. Epub ahead of print. PMID: 41275875.
2. Wilding JPH, et al.; STEP 1 and STEP 2 Investigators. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med. 2021;384:989–1002. (STEPプログラムの論文はペプチドGLP-1の効果に関する参考情報を提供します。)
3. Jastreboff AM, et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med. 2022;387:205–216. (SURMOUNT-1試験でティルゼパチドの効果が説明されています。)
4. American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S1–S220. (糖尿病における肥満治療薬のガイドラインコンテクスト。)
5. Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: 2022 update—consensus recommendations. Lancet. 2022;400:101–118. (インクレチンベースの治療法に関する背景情報。)
記事サムネイル用AI画像プロンプト
「専門的な外来診療所のシーン：多様な外見の中年成人患者が机を挟んで医師と話しており、開いた診療記録と『経口GLP-1』とラベルのついたブリスターパック、血糖測定器、体重を示すモデルフィギュアがテーブル上に見えています；自然光、臨床的だが共感的な雰囲気、高リアルさ、3:2のアスペクト比。」
