ハイライト
– MELODY第3相ランダム化試験では、nirsevimabが初めてRSV季節を迎える乳児におけるRSV関連医療機関訪問下気道感染症（MA-LRTI）とRSV併発感染を減少させました。
– nirsevimab接種後のRSV感染の他の呼吸器ウイルスによる置換の証拠は見られませんでした。
– 試験で評価されたRSV関連LRTIの多くは軽度でした。単独RSV感染の約4分の1で入院が行われました。
背景：臨床的文脈と未充足のニーズ
呼吸器シンジームウイルス（RSV）は、乳児における急性下気道感染症（LRTI）の主要な原因であり、世界中で乳児の入院の主な要因となっています。RSVの予防策は、コストと投与頻度の観点から限定的に使用されるpalivizumab（狭義の高リスク乳児にのみ使用）や非薬理学的な措置に限られていました。Nirsevimab（旧MEDI8897）は、RSV融合タンパク質を標的とする半減期延長型高効力モノクローナル抗体で、初めてRSV季節を迎えるすべての乳児に対する広範で単回投与による被動保護を提供するために開発されました。
研究デザイン：MELODY試験と事後病原体解析
MELODYは、健常満期産児および遅延早産児（妊娠週数≥35週）3,012人が初めてRSV季節を迎える際に登録された、無作為化二重盲検プラセボ対照第3相試験（2:1の割合でnirsevimabまたはプラセボにランダム化）でした。主要効果解析では、RSV関連医療機関訪問LRTIに対する保護作用が示されました。ここに要約されている解析は、追跡期間511日目（約17ヶ月）までのLRTIエピソードの病因的原因についての事後探索的評価であり、特にRSVと非RSV呼吸器病原体に焦点を当てています。
事後解析の主な要素：
- 対象：追跡期間中にLRTIエピソードを呈したMELODY全体コホートの参加者。
- 検体収集：LRTIを呈した際に採取された鼻咽頭拭い液。
- 病原体検査：BioFire Respiratory 2.1 Panelを使用した包括的な多重PCR（22種類の病原体を検査、RSV、リノウイルス/エンテロウイルス、インフルエンザ、アデノウイルス、ヒトメタニューモウイルス、パラインフルエンザウイルス、コロナウイルス、マイコプラズマ・肺炎、など）。
- エンドポイント：RSVおよび非RSV MA-LRTIの発生率（511日目まで）、RSVと他のウイルスとの併発感染、評価された重症度（入院を含む）。
主要な知見と詳細な結果
登録とサンプリング：3,012人の乳児が無作為化されました（nirsevimab群 n=2,009、プラセボ群 n=1,003）。LRTIエピソードを呈した参加者から、511日目までに561人の乳児から852件の鼻咽頭拭い液が収集されました：nirsevimab群では337人の乳児から519件、プラセボ群では224人の乳児から333件。
病原体検出：852件の拭い液のうち193件（報告では22.7%）でRSVが検出されました。報告によると、非RSV感染症が852件の拭い液の55件（報告では64.7%）で検出されたとありますが、これらの数字は内部的に一貫していない（55/852は約6.5%）ため、元の論文にタイポグラフィックな誤りがある可能性があり、非RSVの件数はより高い（例：551/852 ≈ 64.7%）と推測されます。以下では、著者の結論に従って、非RSV病原体が全体の大部分を占めつつもRSVが依然として大きな割合を占めたと解釈します。
RSVとRSV併発感染への影響：解析では、nirsevimab群でのRSV感染率がプラセボ群よりも低いことが示されました。この減少には、単独病原体RSV感染とRSV併発感染（特にRSV-リノウイルス/エンテロウイルス併発感染）が含まれています。事後解析は主に治療群ごとの相対的な件数を報告しているため、正確な発生率の減少と信頼区間はここでは再現されません。主試験の出版物が事前に規定された有効性の推定値を提供しています。
非RSV病原体の分布：他の非RSV呼吸器ウイルスの発生率は、nirsevimab群とプラセボ群で同様でした。つまり、nirsevimabを受けた乳児がMA-LRTIの原因となる非RSV呼吸器病原体の相対的な頻度が高くなることはなく、この研究では個々のレベルでのウイルス置換の兆候はありませんでした。
臨床的重症度と入院：単独RSV感染とRSV併発感染の約70%が軽度と評価されました。単独RSV感染の26.2%とRSV併発感染の24.5%で入院が必要でした。これは、併発感染がこのデータセットにおいて外来管理を必要とする症例の割合を大幅に増加させていないことを示しています。
総合的な解釈：nirsevimabは、初めてRSV季節を迎える乳児におけるRSV関連LRTIの負荷を減少させました。RSVが他の呼吸器ウイルスとともに発生するエピソードも含まれています。受診者が非RSV MA-LRTIの増加を示さなかったことから、RSVの予防がこの研究の監視期間内での他のウイルスによる即時置換につながらなかったことが示唆されます。
専門家のコメント：生物学的妥当性、制限事項、および意味
生物学的妥当性：nirsevimabは、RSV Fタンパク質の前融合構造に存在する非常に保存されたエピトープに結合してRSVを中和することを目的として設計されており、そのFc領域は半減期を延長するためにエンジニアリングされています。これらの特性により、RSV季節前に単回筋肉内投与を行うことで、高リスク月間を通じてRSV感染を減少させることが可能です。
臨床的および公衆衛生上の意義：MELODYで観察されたRSV MA-LRTIの減少が実世界展開でも再現される場合、初めてRSV季節を迎える乳児に対する広範な被動免疫化は、外来診療、入院、および関連する医療利用を有意に削減することが期待されます。この大規模な無作為化データセットでのウイルス置換の証拠がないことは、短期的な集団効果に対する安心感を提供しますが、実装後の継続的な監視が必須であり、長期的な病原体生態系の変化を検出することが重要です。
解析の制限事項：医師や政策決定者は以下の注意点を認識する必要があります。
- 事後的、探査的な性質：この解析は試験の主要な事前に規定されたエンドポイントではありません。結果は仮説生成のためのものであり、病原体生態系の二次アウトカムについては確定的なものではありません。
- サンプリングバイアス：拭い液はLRTIを呈した乳児からのみ収集されたため、無症状感染やMA-LRTIの定義を満たさない軽度感染は過小評価される可能性があります。
- 報告の不整合の可能性：出版物には非RSV検出の件数/割合に関する明らかな数値の不整合が含まれています。読者は、補足資料や全文を参照して、訂正済みの表や説明を得るべきです。
- 汎用性：MELODYは健常満期産児および遅延早産児を対象としており、別途試験で評価された医療的に複雑なまたは極端に早産の乳児には完全に適用できない可能性があります。これらの乳児の基準リスクは異なります。
- 時間枠と生態系：追跡調査は最初のRSV季節とその先の511日目までを捉えていますが、多年度にわたる生態系の影響や季節性の変化を評価するためには、より長期の監視が必要です。
比較的文脈：nirsevimabの効果は、RSV予防策の全体像の中で捉えるべきです。Palivizumabは、高リスク乳児におけるRSV入院の減少を示しました（IMpact-RSV）が、その物流とコストが普遍的な使用を制限していました。Nirsevimabの半減期延長と単回投与レジメンは、これらの障壁を克服し、保護を広げるために設計されています。
結論と研究/実践のギャップ
MELODYの事後解析は、nirsevimabが健康な満期産児および遅延早産児におけるRSV関連MA-LRTIとRSV併発感染を減少させ、観察期間内での他の呼吸器病原体によるRSVの置換を検出しなかったことを支持しています。これらの知見は、初めてRSV季節を迎える乳児に対する季節的に投与される人口レベルの予防策としてnirsevimabを考慮するための根拠を強化します。
残る問いには、広範な被動免疫化の長期的な生態系効果、多様な地理的および社会経済的設定での影響、対象戦略との費用対効果、医療的に脆弱なサブグループでのアウトカムが含まれます。これらの点を解明し、長期的かつ複数シーズンにわたるウイルス置換の不在を確認するためには、上市後の継続的な監視と前向き研究が必要です。
資金提供と臨床試験登録
ClinicalTrials.gov: NCT03979313。資金提供と詳細な開示は、主要な出版物で提供されています。読者は、引用文献を参照して、スポンサーと利益相反の声明を得るべきです。
参考文献
1. Arbetter D, Gopalakrishnan V, Aksyuk AA, Ahani B, Chang Y, Dagan R, Esser MT, Hammitt LL, Mankad VS, Saez-Llorens X, Shen D, Leach A, Kelly EJ, Villafana T, Wilkins D. Respiratory Syncytial Virus Monoclonal Antibody Nirsevimab Immunization Versus Placebo: Analysis From a Phase 3 Randomized Clinical Trial (MELODY). Clin Infect Dis. 2025 Oct 6;81(3):634-644. doi: 10.1093/cid/ciae596. PMID: 39656748; PMCID: PMC12497957.
2. The IMpact-RSV Study Group. Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from RSV infection in high-risk infants. Pediatrics. 1998;102(3 Pt 1):531–537.
