序論：生化学的再発の異質性
前立腺全摘術（RP）後の生化学的再発（BCR）は、前立腺癌の管理において重要な臨床的な課題を呈しています。進行した前立腺特異抗原（PSA）レベルは疾患の再発を示唆しますが、これらの患者の臨床経過は非常に異質です。一部の患者は10年以上症状がなく、他の患者は急速に遠隔転移（DM）や癌特異的死亡に進行します。
現在、医師は補助放射線療法（SRT）にホルモン療法（HT）を併用することでBCRを管理しています。しかし、HTの追加とその持続期間については激しい議論が続いています。Gleasonスコア、Tステージ、PSA動態などの標準的な臨床パラメータはリスク評価の基礎を提供しますが、真に個別化された腫瘍学に必要な精度がしばしば欠けています。Morganらによって最近European Urologyに発表された研究では、デジタル病理学と臨床データを統合してこのギャップを埋める多モーダル人工知能（MMAI）バイオマーカーが紹介されています。
研究のハイライト
この研究は、前立腺全摘術後の前立腺癌の管理を再定義する可能性があるいくつかの重要な結果を示しています：
1. MMAIモデルは10年間の受信者動作特性曲線（ROC）下面積（AUC）が0.74となり、従来の臨床ノモグラムで達成された0.68を大幅に上回りました。
2. MMAIスコアは遠隔転移の独立した予後因子であり、標準偏差の増加につき部分分布ハザード比（sHR）が2.17でした。
3. 最も重要な点は、モデルが補助放射線療法にホルモン療法を追加することで10年間の転移発生率が21%減少する高リスクサブグループを特定したことでした。低リスクサブグループでは2.5%の減少にとどまりました。
研究設計と方法論
この研究では洗練された多モーダルAIフレームワークが使用されました。モデルは高解像度デジタル病理画像（HEスライド）と5つの主要な臨床変数（組織学的グレード群、組織学的Tステージ、SRT前のPSAレベル、年齢、手術縁状態）を組み合わせて訓練されました。深層学習を使用して組織構造から人間の目では認識できない微細な特徴を抽出することで、MMAIモデルは腫瘍のより精緻な生物学的プロファイルを作成します。
検証は、2つのランドマークフェーズ3臨床試験（NRG/RTOG 9601およびNRG/RTOG 0534（SPPORT））のアーカイブ標本を使用して行われました。検証コホートには、SRTにまたはHTを併用した533人の患者が含まれました。主なエンドポイントは遠隔転移で、中央値フォローアップ期間は9.3年で、分析用の堅固な長期データが得られました。
主要な知見の詳細
予後精度とリスク層別化
MMAIスコアは臨床的アウトカムとの強力な関連を示しました。治療と臨床要因を調整した多変量解析では、MMAIスコアは依然としてDMの主要な予後因子でした。患者を二つのリスクグループに分類すると、10年間のDM発生率はMMAI高リスクグループ（25%）で低リスクグループ（8.8%）のほぼ3倍でした。
治療効果の予測
おそらく最も臨床的に実行可能な知見は、MMAIスコアとホルモン療法の効果との相互作用に関与しています。NRG/RTOG 9601試験では、SRTに2年間のビカルタミドを追加することで生存が改善することが知られていますが、著しい副作用を伴います。MMAIモデルは、この集中的なアプローチが必要な患者を成功裏に区別しました。高リスクグループではHTによる大きな利益（21%のDM減少）が見られ、低リスクグループでは最小限の利益（2.5%のDM減少）しか得られませんでした。これは、低リスク患者ではSRT単独で十分であり、心血管、代謝、性的副作用を伴う男性ホルモン欠乏症を回避できる可能性があることを示唆しています。
専門家のコメントと臨床的意義
臨床的には、MMAIモデルはBCRにおける「過剰治療対過少治療」のジレンマに対処しています。従来の病理報告書は、観察者間のばらつきとGleasonグレードシステムの静的な性質により制限されます。一方、AIを用いたデジタル病理学は、腫瘍微小環境の再現可能で定量的な評価を提供します。
ただし、考慮すべき点がいくつかあります。この研究ではアーカイブされた試験コホートが使用され、高レベルの証拠を提供していますが、現代のPSMA-PET/CTなどの最新イメージング技術で管理される患者集団とは完全に一致しない可能性があります。PSMA-PETは再発の検出に大きく影響を与えており、MMAIスコアがPETベースのステージングとどのように統合されるかは今後の重要な研究領域です。
さらに、10年間のAUC 0.74は臨床モデルを上回っていますが、まだ向上の余地があります。MMAIとゲノム分類子（Decipherなど）を統合することで、予測力をさらに向上させ、パンモーダル評価ツールを作成できる可能性があります。
結論：AIを活用した精密泌尿器学へ
前立腺全摘術後のMMAIモデルの開発は、人工知能を臨床腫瘍学に応用する上で大きな一歩を意味します。個々のリスク推定を提供することで、このツールは医師と患者がより情報に基づいた共同意思決定を行う力を与えます。見通しの良い検証が行われれば、このMMAIバイオマーカーは、集中的な全身療法を最も高い生物学的リスクを持つ患者に限定し、惰性再発の患者の治療負担を最小限に抑えるための前立腺全摘術後の標準的な評価の一部となる可能性があります。
参考文献
1. Morgan TM, Ren Y, Tang S, et al. Development and Validation of a Multimodal Artificial Intelligence-derived Digital Pathology-based Biomarker Predicting Metastasis Among Patients with Biochemical Recurrence After Radical Prostatectomy in NRG/RTOG Trials. Eur Urol. 2025;S0302-2838(25)04859-6.
2. Shipley WU, Seiferheld W, Lukka HR, et al. Radiotherapy with or without Antiandrogen Therapy in Prostate Cancer. N Engl J Med. 2017;376(5):417-428.
3. Pollack A, Karrison TG, Balogh AG, et al. The addition of androgen deprivation therapy and pelvic lymph node treatment to prostate bed salvage radiotherapy (NRG Oncology/RTOG 0534 SPPORT): an international, multicentre, randomised phase 3 trial. Lancet. 2022;399(10338):1889-1901.
