序論：前立腺摘出術後の管理の進化
根治的前立腺摘出術後の生化学的再発（BCR）は、約30〜40％の患者に影響を与える重要な臨床課題です。これらの患者に対して、救済放射線治療（SRT）は治癒の可能性を提供します。従来、SRTはCTや骨スキャンなどの従来の画像診断に基づいて行われていましたが、PSA値が低い段階で再発部位を正確に検出することがしばしば困難でした。これにより、前立腺床の‘盲目的’な治療が行われ、前立腺外病変を見逃すか、局所病巣の治療が不十分になることがありました。エモリー大学の研究者たちが主導するEMPIRE（前立腺放射線治療における分子イメージングの役割拡大）試験は、このパラダイムを根本的に変えることで、分子イメージングが治療決定と線量増強に役立つ臨床的な有用性を示しました。
EMPIRE-1：分子イメージングの価値の確立
研究の理由と設計
EMPIRE-1は、[18F]-フルシクロビンPET/CTが従来の画像診断のみよりもがん制御を改善できるかどうかを決定するために設計された画期的な第2/3相ランダム化比較試験でした。手術後にPSAが検出され、従来の画像診断が陰性だった165人の患者が登録されました。参加者は、従来の画像診断に基づく放射線治療（対照群）または従来の画像診断と[18F]-フルシクロビンPET/CTに基づく放射線治療に無作為に割り付けられました。
EMPIRE-1の特徴的な点は、PET結果への厳格な準拠でした。PET群では、画像結果が放射線治療の実施可否だけでなく、標的範囲の設定にも使用されました。PETが標準的な放射線野外に病変を示した場合、治療計画はそれに応じて調整されました。
EMPIRE-1の主要な知見
主要評価項目は、生化学的または臨床的再発のない状態、または全身療法の開始を定義とする3年間の無イベント生存率（EFS）でした。ランセットに掲載された結果は、次のように変革的なものでした：
- [18F]-フルシクロビンPET群の3年間のEFSは75.5％で、従来の画像診断群の63.0％（p=0.0028）より高かった。
- PET画像診断の統合により、3年間のEFSに12.5％の有意な絶対的改善が見られた。
- 両群の毒性プロファイルは類似しており、PET誘導下の精密な標的設定が頻尿や下痢などの副作用の負担を増加させなかったことを確認した。
EMPIRE-1は、分子イメージング誘導下SRTが腫瘍学的アウトカムを改善するというレベル1の証拠を初めて提供し、PET技術のより高度な応用のための土台を築きました。
EMPIRE-2：線量増強とPSMA-PETによる境界の拡大
線量増強への移行
EMPIRE-1の成功を受けて、EMPIRE-2試験は2つの重要な問いに答えようとしました：第一に、PET陽性部位への線量増強がさらにアウトカムを改善できるか？第二に、新しい[68Ga]-PSMA-11トレーサーは[18F]-フルシクロビンと比べてどの程度優れているか？
[18F]-フルシクロビンはがん細胞でのアミノ酸輸送の増加を標的としますが、[68Ga]-PSMA-11は、ほとんどの前立腺がんで過剰に発現する前立腺特異的膜抗原を標的とします。EMPIRE-2は140人の患者を、[18F]-フルシクロビンまたは[68Ga]-PSMA-11に基づくSRTに無作為に割り付けました。重要なのは、両群ともPET検出部位への線量増強が行われ、前立腺床には最大76.0 Gy、骨盤リンパ節には56.0 Gyの線量が投与されたことです。
結果と比較効果
EMPIRE-2の主要評価項目は、新しいコホートの2年間のEFSをEMPIRE-1のフルシクロビン群（線量増強なし）と比較することでした。結果は、線量増強アプローチの明確な利点を示しました：
- EMPIRE-2全体の2年間のEFSは87％で、EMPIRE-1比較群の80％（p=0.01）よりも有意に高かった。
- 傾向スコア加重により公平な比較が保証された後でも、EFSは優れていた（84％vs 73％、p=0.01）。
- EMPIRE-2内の2つのトレーサーを比較すると、2年間のEFSはほぼ同一であった：[18F]-フルシクロビンは87％、[68Ga]-PSMA-11は88％（p > 0.9）。
これらの知見は、線量増強時にトレーサーの選択（PSMA vs. フルシクロビン）が短期間のEFSを劇的に変えることはないものの、分子定位に基づく放射線線量の強化が生存率の改善の強力な推進力であることを示唆しています。
比較分析：フルシクロビン vs. PSMA-11
EMPIRE-2における[18F]-フルシクロビンと[68Ga]-PSMA-11の同等性は、臨床的に大きな関心事です。PSMA-PETは非常に低いPSA値（<0.5 ng/mL）でも高い感度と特異性を持つと広く認識されていますが、EMPIRE-2は両方のトレーサーが救済療法の標的を特定する上で非常に効果的であることを示しています。
医師は、利用可能性、患者固有の要因（PSMA陰性疾患の有無など）、または機関の専門知識に基づいて一方を選ぶかもしれません。EMPIRE試験は、PETが提供する‘地図’の価値が、放射線治療という‘介入’がPETで特定されたホットスポットで強化されるときに最大限に引き出されることを強調しています。
臨床的意義と専門家のコメント
EMPIRE-1からEMPIRE-2への移行は、精密腫瘍学の論理的な進展を表しています。EMPIRE-1は、病気を見ることの重要性を証明し、EMPIRE-2は、見える病気により強く対処することの重要性を証明しました。
専門家のコンセンサスによれば、分子イメージングは救済放射線治療の計画において標準的ケアと考えるべきです。PET吸収に基づいて前立腺床への線量を76 Gyまで増強する能力は、周囲の正常組織（直腸や膀胱）への放射線線量を必ずしも増加させずに、より良い局所制御を可能にします（IMRTなどの現代的な技術を使用する限り）。しかし、制限もあります。両試験は単一の高容量センター（エモリー大学）で実施されたため、一般化可能性に影響があるかもしれません。また、2年間と3年間のEFSは強力な中間エンドポイントですが、転移フリー生存率や全生存率に関する長期データが必要です。
結論：救済放射線治療の新しい基準
EMPIRE-1とEMPIRE-2の試験は、分子イメージングを再発前立腺がんの管理に統合するための堅牢な証拠を提供しています。標準的な‘一括適用’の放射線野から、個人化されたPET誘導下計画へと移行することで、臨床家は長期的な生化学的制御を達成する可能性を大幅に向上させることができます。証拠は、PET画像診断を用いた標的設定の使用を支持し、前立腺床と骨盤のPET陽性部位への線量増強の正当性を証明しています。
資金提供と臨床試験情報
EMPIRE-1はNCT01666808で登録され、国立衛生研究所（NIH）、Blue Earth Diagnostics、Winship Cancer Instituteによって資金提供されました。EMPIRE-2はNCT03762759（および関連プロトコル）で登録され、放射線腫瘍学における最適な分子イメージング応用の調査を続けています。
参考文献
1. Jani AB, et al. 18F-fluciclovine-PET/CT imaging versus conventional imaging alone to guide postprostatectomy salvage radiotherapy for prostate cancer (EMPIRE-1): a single centre, open-label, phase 2/3 randomised controlled trial. Lancet. 2021 May 22;397(10288):1895-1904.
2. Jani AB, et al. [18F]-Fluciclovine or [68Ga]-PSMA-11 Molecular Imaging To Guide Dose Escalation of Salvage Radiotherapy After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer: The EMPIRE-2 Trial. Eur Urol. 2025 Dec 17:S0302-2838(25)04857-2.
