ハイライト
– マルチセンターのプラグマティックランダム化試験（MOBILITY コンソーシアム）で、メトホルミンとライフスタイル介入の組み合わせと単独のライフスタイル介入を比較し、8〜19歳の肥満または過体重で双極性障害スペクトラムを有し、第二世代抗精神病薬治療を受けている1,565人の若年者を対象に研究を行いました。
– メトホルミンは6ヶ月時（標準化効果量 0.26；95%信頼区間 0.15–0.37）および24ヶ月時（効果量 0.11；95%信頼区間 0.00–0.22）に年齢・性別調整BMI Zスコアに統計学的に有意な改善をもたらしました。
– 消化器系の有害事象はメトホルミン群で2〜4倍多く見られましたが、自殺念慮率には有意な差は見られませんでした。研究者は、ほとんどの患者にとって利益がリスクを上回ると結論付けました。
背景：臨床的な文脈と未解決の課題
第二世代（非定型）抗精神病薬（SGAs）は、双極性障害スペクトラムや関連気分障害の急性期および維持治療に広く使用されています。SGAsは気分安定化に非常に効果的ですが、体重増加や代謝異常（インスリン抵抗性、脂質異常）などの重大な副作用を引き起こすことが多く、長期的には心血管疾患リスクを高め、疾患の悪化や早期死亡につながります。
小児集団において、SGAs関連の体重増加は、代謝疾患の早期発症、体型に関する懸念による治療遵守の低下、生涯にわたる抗精神病薬曝露の長期性という観点から特に懸念されます。メトホルミンが抗精神病薬関連の体重増加を抑制できるという小規模試験やメタアナリシスの証拠があるにもかかわらず、この適応に対するメトホルミンの日常的な使用は広く採用されていません。これは、プラグマティックな実世界設定での限られたデータや、長期フォローアップの不足が理由の一部となっています。
研究デザインと方法
デルベロと同僚（MOBILITY コンソーシアム）は、米国で多施設、オープンラベル、プラグマティック並行群ランダム化試験を行い、メトホルミンを行動生活習慣プログラム（LIFE）に追加した場合とLIFE単独の場合を比較し、8〜19歳で双極性障害スペクトラムを有し、肥満（BMIパーセンタイル85〜95未満）または肥満（95以上）で、第二世代抗精神病薬治療を受けている若年者の治療効果を評価しました。
主要な設計特徴：
- 設定：一般および学術的臨床サイト64カ所で、幅広い参加基準を設定し、汎用性を向上させました。
- 無作為化：基線BMIカテゴリー（過体重 vs 肥満）、SGAs未使用 vs 継続使用、出生時の性別によって層別化された1:1割り当て（MET＋LIFE vs LIFE単独）。ブロックサイズ6のブロック無作為化を実施しました。
- 介入：両群とも標準化された健康食と身体活動プログラム（LIFE）を受け、介入群にはオープンラベルのメトホルミンが追加されました。
- 主評価項目：6ヶ月および24ヶ月時の年齢・性別調整BMI Zスコアの変化。ITT解析で評価しました。
- 患者および公衆の参加：双極性障害の経験者が研究の設計、実施、報告に参加しました。
- 登録と資金提供：Patient-Centered Outcomes Research Instituteが資金提供。ClinicalTrials.gov NCT02515773。
主要な結果
登録とフォローアップ
2015年11月から2022年2月にかけて、1,565人の被験者が無作為化されました（MET＋LIFE 777人、LIFE 788人）。6ヶ月時には1,252人の被験者（MET＋LIFE 565人、LIFE 687人）、24ヶ月時には1,299人の被験者（MET＋LIFE 579人、LIFE 720人）のデータが利用可能でした。被験者の平均年齢は13.9歳（標準偏差 2.9）、男性53％、人種的には多様（白人65％、黒人19％）でした。
主要評価項目
メトホルミン＋LIFE群はLIFE単独群と比較して、両主要時間点でBMI Zスコアの減少が大きかったです：
- 6ヶ月：標準化効果量 0.26（95%信頼区間 0.15–0.37）、p < 0.0001。
- 24ヶ月：標準化効果量 0.11（95%信頼区間 0.00–0.22）、p = 0.047。
これらの結果は、6ヶ月時に中程度の標準化された効果が得られ、24ヶ月時には効果が緩和されるものの、依然として統計学的に有意であることを示しています。試験の要約ではBMI Zスコアの絶対平均差ではなく効果量が報告されているため、基線BMI分布やSGAsによる予想される経過の臨床的文脈を考慮して標準化効果を解釈する必要があります。
安全性と有害事象
消化器系の有害事象（悪心、下痢、腹部不快感）はメトホルミン群で2〜4倍多く見られました。これはメトホルミンの既知かつ予測可能なプロフィールです。重要なことに、PHQ-9の項目9で測定した自殺念慮の頻度には、無作為化治療期間中に両群間に統計学的に有意な差は見られませんでした（MET＋LIFE：42/519 [8%]；LIFE：57/655 [9%]）。メトホルミン群では自殺未遂の件数が少ない（12人が1回、1人が2回）ことが報告されましたが、全体的な発生率が低く、試験がオープンラベルであったため、これらの件数は慎重に解釈する必要があります。
解釈と臨床的重要性
MOBILITY試験は、双極性障害スペクトラムを有し、第二世代抗精神病薬治療を受けている若年者において、メトホルミン併用が抗精神病薬関連の体重増加を抑制することを示す最大かつ最長のランダム化証拠を提供しています。臨床家にとって重要なポイントは以下の通りです：
- 効果の大きさ：効果は中程度であり、時間とともに緩和しますが、大規模なプラグマティックサンプルで再現可能であり、若年者においては、体重の微小な減少でも心血管代謝疾患への進行を抑制し、治療遵守を支援する可能性があります。
- 安全性プロファイル：有害事象はメトホルミンの既知の効果と一致しており、主に消化器系に関連し、一般的に管理可能です。自殺念慮の増加は見られませんでした。
- 実践的な解釈：メトホルミンは、双極性障害スペクトラムを有し、肥満または過体重の若年者におけるSGAs関連の体重増加を予防または抑制するためのエビデンスに基づいたオプションとして、生活習慣介入と定期的な代謝モニタリングと併用して検討されるべきです。
生物学的な妥当性とメカニズム
メトホルミンの代謝作用は、抗精神病薬関連の体重増加に対する効果の生物学的な妥当性を提供します。メカニズムには、肝臓での糖新生の抑制、インスリン感受性の改善、食欲の軽度な抑制、腸ホルモンシグナルの変化、腸内細菌叢への潜在的な影響が含まれます。これらの作用は、部分的にSGAsによって引き起こされるインスリン抵抗性と肥満を逆転させるのに役立ちます。
強みと制限
強み
- 大規模なサンプルサイズと多施設、実世界（プラグマティック）の設計により、コミュニティと学術的設定における汎用性と外部有効性が向上します。
- 24ヶ月の長期フォローアップにより、効果の持続性を評価できます。
- 患者の参加により、経験に基づく関連性とプラグマティックな実装が強化されました。
制限
- オープンラベルの設計は期待バイアスを導入する可能性がありますが、BMI Zスコアは主観的なバイアスに脆弱ではない客観的なアウトカムです。
- 報告された標準化効果量は、基線年齢や肥満度により異なる臨床的に意味のあるBMIや体重の絶対的な変化に慎重に翻訳する必要があります。
- 抗精神病薬の種類、用量、併用薬、服薬順守の異質性は結果に影響を与え、特定のSGAsに関する因果推論を制限する可能性があります。
- 試験ではすべての被験者に対して行動生活習慣プログラムが提供されていたため、生活習慣サポートが利用できない場合の効果は異なる可能性があります。
実践的な推奨事項
MOBILITY試験とこれまでの証拠に基づいて、双極性障害スペクトラムを有し、第二世代抗精神病薬治療を受けている肥満または過体重の小児や青少年を診療する臨床家は、以下のアプローチを検討すべきです：
- 予防とモニタリング：治療開始時に代謝リスクについて説明し、基線体重、身長、BMIパーセンタイル、血圧、空腹時血糖値、脂質を測定し、地域のガイドラインに従って定期的にモニタリングを行います。
- 生活習慣優先：すべての患者に対して、栄養、身体活動、睡眠に関するエビデンスに基づいた生活習慣介入を提供します。行動プログラムは重要な成分であり、試験では両群に含まれていました。
- メトホルミンの検討：若年者が肥満または過体重であるか、SGAによる持続的な体重増加があり、生活習慣措置が不十分な場合に、共有意思決定を行い、予想される中程度の効果、一般的な消化器系の副作用、希少なリスク（重度の腎機能障害での乳酸中毒など）を説明しながらメトホルミンを使用を検討します。
- メトホルミン使用中のモニタリング：腎機能を開始前と定期的に確認し、メトホルミンは腎機能障害が著しい場合に禁忌です。長期使用時には基線ビタミンB12レベルと定期的なチェックを検討します。体重/BMIと代謝検査を上記のようにモニタリングし、消化器系の副作用について予防的ガイダンスと対策（用量調整、食事と一緒に服用）を提供します。
- 投与量と開始：地域の小児科投与ガイドラインと製品ラベルに従います。低用量から開始し、忍容性に応じて徐々に増量します。多くの小児科処方が1日に500 mgから始め、効果と忍容性のバランスを取りながら徐々に増量します。
研究と実践のギャップ
残された課題には、最適なタイミング（SGA開始時の予防的使用 vs 体重増加後の反応的使用）、小児や青少年における理想的な投与戦略、特定のSGAsによる差異反応、最も恩恵を受ける可能性が高いサブグループの特定が含まれます。24ヶ月を超える硬い心血管代謝アウトカムに関する長期的な結果はまだ不明です。メトホルミンの使用と行動プログラムを通常のコミュニティケア設定で統合するための実装研究が、試験の結果を実際の治療に反映させるのに役立ちます。
結論
MOBILITY試験は、双極性障害スペクトラムを有し、第二世代抗精神病薬治療を受けている肥満または過体重の小児や青少年において、メトホルミン併用が6ヶ月および24ヶ月時の年齢・性別調整BMI Zスコアに統計学的に有意な減少をもたらすという堅牢でプラグマティックなランダム化証拠を提供しています。この集団の代謝リスクの規模と観察された管理可能な安全性プロファイルを考えると、臨床家は、共有意思決定と適切なモニタリングを用いて、SGA関連の体重増加の予防と管理の包括的な戦略の一環としてメトホルミンを検討すべきです。
資金提供と登録
資金提供：Patient-Centered Outcomes Research Institute。試験登録：ClinicalTrials.gov NCT02515773。
主要な参照文献
DelBello MP, Welge JA, Klein CC, Blom TJ, Fornari V, Higdon C, Sorter MT, Kurtz B, Starr C, Smith A, Huang B, Chen C, Modi AC, Crimmins N, Correll CU; MOBILITY Consortium. Metformin for overweight and obese children and adolescents with bipolar spectrum and related mood disorders treated with second-generation antipsychotics: a randomized, pragmatic trial. Lancet Psychiatry. 2025 Dec;12(12):893-905. doi: 10.1016/S2215-0366(25)00273-1. PMID: 41233082.
著者の開示と謝辞
本記事は公開された試験データを要約し解釈しています。治療決定を行う際には、完全な試験報告書と最新の臨床ガイドラインを参照してください。著者は本要約に関して利害相反を申告しておりません。
