序論：産前コルチコステロイドの臨床的ジレンマ
産前コルチコステロイド（特にベタメタゾン）の投与は、現代の周産期学の中心的な治療法です。数十年にわたり、これらの薬剤は胎児肺の成熟を加速し、早産児の呼吸窮迫症候群、脳室内出血、壊疽性腸炎の発生率を低下させるために不可欠でした。しかし、この命を救う介入には代謝的なコストが伴います。グルココルチコイドはインスリン作用の強力な拮抗剤であり、しばしば一時的だが有意な母体高血糖を引き起こします。この母体グルコースレベルの上昇は胎盤を通過し、胎児のインスリン分泌を刺激します。母体のグルコース供給が出生時に突然遮断されると、新生児はしばしば高インスリン血症に陥り、新生児低血糖のリスクが高くなります。これは神経学的な障害や新生児集中治療室（NICU）での長期入院と関連しています。ステロイドの利点を損なうことなくこれらの副作用を軽減する努力は、産婦人科医や内分泌科医にとって常に優先事項となっています。
メトホルミン介入の根拠
メトホルミンは、2型糖尿病や妊娠糖尿病（GDM）の治療に広く使用されているビグアナイド系薬で、独特の作用機序を持っています。インスリン感受性を高め、肝臓での糖新生を抑制することで、メトホルミンは母体の低血糖リスクなしに血糖値を管理します。GDM女性における観察データや試験から、メトホルミンが新生児低血糖の発生率を低下させる可能性があることが示唆されていました。イスラエルで行われた最近の多施設共同ランダム化臨床試験（JAMA Network Openに掲載）では、メトホルミンが、既存の糖尿病がない女性において、ベタメタゾンによる血糖異常を予防的に対処できるかどうかを検討しました。
研究デザインと方法論
本研究は、2020年7月から2024年6月までイスラエルの3つの医療センターで実施された多施設、オープンラベルのランダム化臨床試験でした。試験では、24.0〜36.5週の妊娠週数で早産のリスクが高い169人の妊婦が登録されました。これらの中には、ベタメタゾン投与が必要な女性が含まれていました。注目すべきは、既存または妊娠糖尿病のある女性は除外され、メトホルミンの効果が特定にステロイド誘発性高血糖に対して孤立化されるようにしたことです。
介入プロトコル
参加者は2つのグループに無作為に割り付けられました：メトホルミン群（n = 84）と対照群（n = 85）。メトホルミン群は、1日の3回食前425 mgと夜10時の大きな用量850-1700 mgの構造化された投与スケジュールを受けました。この治療は最初のベタメタゾン投与後すぐに開始され、最大48時間継続されました。対照群は、予防的な血糖制御介入なしの標準的なケアを受けました。
モニタリングと評価項目
母体の毛細血管グルコースは厳密に監視され、食前、食後90分、夜10時に測定されました。主要評価項目は、最初のステロイド注射後48時間内の平均母体グルコース値と、37週未満で生まれた新生児の新生児低血糖（生後48時間内の血糖値<40 mg/dL）の発生率でした。
主要な知見：母体の血糖制御
試験では、メトホルミン群の母体血糖パラメータに統計学的に有意な改善が示されました。メトホルミン群の平均総母体グルコース値は121 mg/dLで、対照群は127 mg/dL（P = .01）でした。食後測定では、メトホルミン群は129 mg/dLで、対照群は138 mg/dL（P = .009）でした。これらの絶対的な差は modest に見えるかもしれませんが、ベタメタゾンによって引き起こされるグルコースエクスカーションの全体的な減少を表しており、胎児の代謝環境を安定させる可能性があります。
新生児のアウトカム：低血糖の大幅な減少
試験の最も臨床的に影響力のある結果は、新生児の健康への影響でした。分析に含まれた106人の早産新生児（メトホルミン群48人、対照群58人）の中で、メトホルミン群では新生児低血糖の頻度がほぼ半減していました。具体的には、メトホルミン群では21%（48人のうち10人）、対照群では40%（58人のうち23人）が低血糖を経験しました。これは相対リスク（RR）0.53（95% CI, 0.28-0.99；P = .04）となりました。低血糖の減少は、母体の高血糖ピークを緩和することで、二次的な胎児高インスリン血症が生後血糖値の低下につながるのを効果的に防止していることを示唆しています。
安全性と耐容性
妊娠中に薬剤を導入する際の安全性は最重要の懸念事項です。本試験では、メトホルミンは良好に耐容されました。メトホルミン群の12人（14%）が軽度の副作用を報告しました。主に悪心や下痢などの胃腸症状が見られましたが、これらはメトホルミンの初期投与時に一般的です。重篤な母体や新生児の有害事象は報告されませんでした。これらの知見は、妊娠中のメトホルミンの確立された安全性プロファイルと一致しており、多くのGDM試験で文書化されています。
専門家のコメントと臨床的意義
本試験の結果は、早産児の予後を改善するための単純で低コストの介入法に関する高品質な証拠を提供しています。ベタメタゾンによって引き起こされる「医原性」高血糖に対処することで、新生児のNICU入院や侵襲的な血糖モニタリングの必要性を軽減できる可能性があります。
生物学的な妥当性
生物学的なメカニズムは堅固です。ベタメタゾンは投与後数時間以内にインスリン抵抗性を誘発します。メトホルミンは周辺組織のインスリン感受性を高め、肝臓でのグルコース産生を抑制することで、このステロイド誘発性抵抗性を直接打ち消します。重要的是、メトホルミンは胎盤を通過し、本研究での主な効果は母体の血糖制御を通じてもたらされる可能性が高いですが、胎児循環中での直接的な存在も代謝の安定化に役立つ可能性があります。ただし、これについてはさらなる調査が必要です。
限界と汎用性
結果は魅力的ですが、試験のオープンラベルの性質は制約となります。ただし、母体と新生児の血糖値の客観的な測定により、観察者のバイアスのリスクが軽減されます。さらに、本研究は特定の地理的集団で実施されたため、より大規模で多様な集団での検証が必要です。糖尿病のある女性を除外したことにより、その高リスク群に対するより積極的な管理が必要かどうかという問いが残ります。
結論：新しい標準治療への道
Yefetらの試験は、産前コルチコステロイドの代謝的な副作用が単なる生理学的な興味ではなく、臨床的改善のための具体的な対象であることを強調しています。メトホルミンは新生児低血糖のリスクを軽減する明確な効果を示しました。これは新生児ケアにおいて依然として重要な負担となっています。その安全性、低コスト、有効性を考えると、メトホルミンは早産リスクのある女性に対する産前ステロイド投与の予防的治療として強く考慮されるべきです。本研究は、早産労働の管理を洗練化し、肺の恩恵が新生児の代謝的安定性を犠牲にすることなく得られることを確認する上で、重要な一歩となるでしょう。
資金提供と臨床試験情報
本研究は、イスラエルの3つの医療センターで実施されました。試験はClinicalTrials.govに登録されており、識別子はNCT04332393です。
参考文献
1. Yefet E, Massalha M, Talmon G, et al. Metformin, Maternal Glycemic Control, and Neonatal Hypoglycemia After Antenatal Steroids: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2026;9(1):e2552807. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.52807. 2. Crowther CA, Haslam RR, Anne-Marie S, et al. Neonatal Respiratory Distress Syndrome after Repeat Exposure to Antenatal Corticosteroids. N Engl J Med. 2006;354:1287-1297. 3. Rowan JA, Hague WM, Gao W, et al. Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2003-2015.
