ハイライト
- マバカムテンは、初めての心筋ミオシン阻害薬で、症状のある非閉塞性肥厚型心筋症（nHCM）患者において有意な構造的および機能的な改善を示しました。
- 治療により、プラシーボ調整後の最大左室（LV）壁厚（-2.1 mm）とLV質量指数（-3.8 g/m²）が減少し、好ましい心臓再構築を示しました。
- 舒张期機能（E/e’比）と左房（LA）力学（歪みと容積）の指標が著しく改善し、心室内充満圧力の低下を示唆しています。
- 収縮期機能が応答者において一般的に保存されていた一方で、マバカムテン群の21.5%でLVEFが50%未満に低下したため、慎重な心エコー監視が必要であることが示されています。
背景
肥厚型心筋症（HCM）は最も一般的な遺伝性心疾患であり、説明できない左室肥大（LVH）、心筋の配列異常、および線維化を特徴としています。最近の治療の焦点は、マバカムテンがすでにFDA承認されている閉塞性型（oHCM）に集中していましたが、非閉塞性型（nHCM）はHCM人口の約3分の1を占め、重要な治療課題となっています。nHCM患者は、主に舒张期機能不全と充満圧力の増加による息切れ、運動耐容能の低下、胸痛などの障害的な症状を抱えています。
症状のあるnHCMは、従来、βブロッカーまたはカルシウムチャネルブロッカーなどの証拠に基づく疾患固有の治療法が不足していました。これらの従来の治療法は、心拍数制御を通じた症状管理に焦点を当てていますが、心筋サルコメアの過剰収縮性の根本的な病態生理には対処していません。ODYSSEY-HCM試験（NCT05582395）は、この特定の集団におけるマバカムテンを評価する最大の第3相研究として設計されました。主要機能的終点（pVO2とKCCQスコア）が主要試験で統計的有意性に達しなかったものの、この探査的心エコー解析は、薬物の心臓構造と血行動態への生物学的影響について重要な洞察を提供しています。
主要な内容
研究対象と方法論的アプローチ
ODYSSEY-HCM試験では、580人の症状のあるnHCM患者（平均年齢56歳）が48週間マバカムテンまたはプラシーボを投与されるよう無作為に割り付けられました。マバカムテンは5 mg/日の用量から開始され、サイトで読まれた左室駆出率（LVEF）に基づいて1〜15 mgに調整されました。包括的な心エコー評価はコアラボで実施され、LV形状、舒张期性能、および左房（LA）機能の3つの領域に焦点を当てました。基線では、コホートは有意な肥大（最大壁厚20.8 mm）と全層長軸歪み（GLS -13.2%）の低下を示し、高度なnHCMの典型的な特徴を示していました。
左室肥大の回帰
48週間の解析で最も目立つ発見の1つは、心筋の質量と厚さの著しい減少でした。プラシーボ調整後の治療差は、最大LV壁厚の-2.1 mmとLV質量指数の-3.8 g/m²の減少を示しました。遺伝性心筋症では、肥大は伝統的に進行性または静止性と考えられていましたが、過剰なアクチン-ミオシンクロスブリッジの形成を阻害することで、実際の解剖学的回帰が起こることを示唆しています。これは、以前のoHCM試験（EXPLORER-HCM）で見られた「負荷解除」仮説と一致しますが、勾配の存在に関係なく効果があることを確認しています。
舒张期機能と心房機能の向上
nHCMでは、心不全症状の主な原因は、心室が低圧力で弛緩して充満する能力の欠如です。ODYSSEY-HCMデータは、平均E/e’比（-1.3）の著しいプラシーボ調整後改善を示しており、これはLV充満圧力の代替指標です。さらに、LA機能は慢性LV舒张期ストレスのバロメーターとして機能し、以下の著しい改善が見られました：
- LA歪み：収縮歪みと経路歪みの両方で有意な増加が観察されました。
- LA容積：心房細動がない患者では、LA容積指数が2.6 mL/m²減少し、心房への慢性血行動態負荷の軽減を示しています。
これらの変化は、マバカムテンが心筋の柔軟性を改善し、左房の貯蔵機能と経路機能を向上させることを示唆しています。
収縮期機能と安全性の信号
マバカムテンのメカニズム—活性ミオシン-アクチンクロスブリッジの数を減らすこと—は、収縮力の低下を引き起こすリスクを内在的に持っています。試験では、マバカムテン群で平均LVEFが5.3%減少することが観察されました。重要的是、21.5%（62名の患者）の治療群でLVEFが50%未満に低下したのに対し、プラシーボ群では1.7%に過ぎませんでした。
しかし、分析は2つの重要な注意点を提供しています：
1. 可逆性：すべてのLVEF低下の事例は、薬物中断後に回復しました。これは、心筋ミオシン阻害の可逆性と一致しています。
2. 真の収縮性： LVEFが50%以上の患者では、LV全層長軸歪み（GLS）が-0.4%改善しました。これは、多くの患者にとって、薬物は収縮効率を最適化するものであり、単にそれを抑圧するものではないことを示唆しています。
専門家のコメント
ODYSSEY-HCMの探査的結果は複雑な臨床像を提示しています。一方では、心エコーデータは客観的に肯定的です：マバカムテンは確かに心室の「逆再構築」を達成し、心房動態を改善しています。他方では、主要試験での主要機能的終点（pVO2）の失敗は、解剖学的改善と短期的な機能的利得との乖離を示唆しています。
メカニズム的な観点から、nHCMはoHCMよりも高度な心筋線維化の段階を代表している可能性があります。oHCMでは、勾配の機械的解放が即座の症状改善をもたらしますが、nHCMでは肥大の回帰と充満圧力の改善が48週間よりも長い期間を必要とする可能性があります。
さらに、LVEF <50%の21.5%の発生率は、oHCM試験で約5%と見られるものよりも大幅に高いことを示しています。これは、nHCMにおける「治療窓」が狭いことを示唆しています。医師は、構造的再構築の利点と一時的な収縮機能障害のリスクを天秤にかけなければなりません。現在の知見は、このクラスの薬物が最終的にnHCMに適用される場合、厳格なREMS（リスク評価および軽減戦略）プロトコルの必要性を強調しています。
結論
要するに、ODYSSEY-HCM心エコー部分研究は、マバカムテンがnHCMにおける心臓構造と機能の強力な調節因子であることを示しています。それは成功裏にLV質量を減少させ、心室壁を薄くし、左房への負担を軽減します。これらの生理学的変化が主要試験で即座に機能的容量の改善に翻訳されなかったとしても、非閉塞性HCMの生物学を変える能力の重要な一歩を表しています。今後の研究は、これらの構造的改善を機能的および症状的な緩和に翻訳する可能性が高いnHCMサブグループ（例えば、早期疾患や特定の遺伝子マーカーを持つグループ）を特定することに焦点を当てるべきです。
参考文献
- Desai MY, et al. Echocardiographic Changes With Mavacamten in Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: Exploratory Insights From the ODYSSEY-HCM Trial. J Am Coll Cardiol. 2025;86(24):2434-2449. PMID: 40864019.
- Olivotto I, et al. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2020;396(10253):759-769. PMID: 32871100.
- Ho CY, et al. Genotype and Outcomes in Hypertrophic Cardiomyopathy: The Sarcomeric Human Cardiomyopathy Registry (SHaRe). Circulation. 2018;138(14):1387-1398. PMID: 29752318.
