ハイライト
- FIB-4に続いてVCTEを行う二段階臨床経過管理パスウェイは、代謝機能障害関連脂肪肝（MASLD）患者の肝臓関連イベントリスクを効果的に層別化します。
- この効率的かつ非侵襲的な戦略を使用して、80％以上の患者が安全に低リスクと分類され、追加テストは少数の患者に留められます。
- このアプローチは高い予測精度（時間依存性AUC 0.840）を維持し、医療資源の合理的配分をサポートします。
- 代替の第二段階ツール（Agile、FASTスコア）は、VCTEに基づく肝硬変度測定よりも予測性能を有意に改善しませんでした。
臨床背景と疾患負担
代謝機能障害関連脂肪肝（MASLD、旧称NAFLD）は、現在、世界中で最大の肝硬変や肝細胞がんの原因となり、一般人口の30％以上に影響を及ぼしています。MASLD患者数の多さに対し、肝不全やがんなどの深刻な合併症に進行する患者は少数であるため、正確かつ費用対効果の高いリスク層別化が重要な未解決の課題となっています。特に、大多数のMASLD患者は肝臓専門外来ではなく一次診療で管理されています。
2021年、アメリカ消化器学会（AGA）は、Fibrosis-4 Index（FIB-4）による初期スクリーニングに続いて、中間FIB-4値の患者に対する振動制御一時弾性計測法（VCTE）による肝硬変度測定（LSM）を用いた二段階リスク層別化パスウェイを推奨しました。しかし、このアプローチの実世界での予測有効性と臨床効率性は、厳格な多国籍評価が必要でした。
研究手法
YipらによってJournal of Hepatologyに発表されたこの前向きコホート研究では、2004年2月から2023年1月まで、米国、ヨーロッパ、アジアの16施設から12,950人の成人MASLD患者が登録されました。14施設が前向きデータを提供しました。参加基準には、肝脂肪症の組織学的または画像所見確認、利用可能なFIB-4およびVCTE結果、他の慢性肝疾患（例：ウイルス性肝炎、HIV）や既往の高度な肝イベントの除外が含まれました。
各臨床接遇において、患者の病歴、BMI、血液検査（肝機能、腎機能、血液学、血糖、脂質）、肝硬変度（FibroScan、Echosensを使用）が収集されました。FIB-4、Agile、FASTスコアは確立された方程式を使用して計算されました。
主要エンドポイントは、肝細胞がん、補助性肝不全（腹水、食道静脈瘤破裂、肝性脳症、肝腎症候群）、肝移植、肝関連死亡の肝臓関連イベントの複合体でした。二次エンドポイントには、肝細胞がんと補助性肝不全が個別に分析されました。
リスク層別化はAGAパスウェイに従って行われました：すべての患者がFIB-4テストを受け、FIB-4が1.3（または65歳以上の場合2.0）と2.67の間の患者はVCTEを受けました。肝硬変度閾値8および12 kPaにより、さらにリスクが区分されました。この研究では、異なる閾値を使用するか、VCTEの代わりにAgileおよびFASTスコアを使用する代替二段階アルゴリズムも探求されました。
主な知見
12,950人のMASLD患者のうち、初期FIB-4層別化では、66.3％が低リスク、23.9％が中間リスク、9.8％が高リスクのグループに分類されました。中間リスク患者に対するVCTEの後、81.5％が低リスク、4.6％が中間リスク、13.9％が高リスクと分類されました。
中央値47ヶ月の追跡期間中に、248人（1.9％）の患者が肝臓関連イベントを経験しました。5年間の累積発生率は以下の通りです：
- 低リスク：0.5％
- 中間リスク：1.0％
- 高リスク：10.8％
二段階パスウェイは、時間依存性AUC 0.840（95％信頼区間 0.798–0.879）で堅固な予測性能を示しました。このアプローチは、FIB-4単独よりも高リスク患者の特定を大幅に改善し、より対象的な臨床介入をガイドしました。第二段階でAgileまたはFASTスコアを使用しても、予測精度はさらに向上しませんでした。VCTE閾値の調整（例：10/15 kPa）は中間リスクグループのサイズを小幅に削減しましたが、全体的な予測性能は改善しませんでした。
重要的是，低风险患者（超过80%的队列）在5年内发生严重肝结局的风险极低，支持在初级保健中采取保守管理方法。高风险患者的发生事件风险超过20倍，因此需要转介至专科评估并加强监测/干预。
机制和临床合理性
FIB-4指数包括年龄、肝酶（AST、ALT）和血小板计数——这些参数与肝纤维化相关。VCTE提供了一种无创、定量的肝硬度测量方法，与纤维化程度和肝功能失代偿及癌症风险相关。这种逐步方法利用了FIB-4的高阴性预测值来排除晚期疾病，然后使用更敏感的成像方式对中间病例进行风险细化，从而高效分配资源。
案例概述：临床相关性
以John Miller先生为例，他是一名59岁的肥胖和2型糖尿病患者，偶然发现患有肝脂肪变性。他的FIB-4评分为1.9（中等风险）。VCTE显示肝硬度为14 kPa，将其分类为高风险；这促使他被转介至肝病科，进行高级纤维化评估，并针对并发症进行个性化监测。如果没有二段阶路径，他可能在初级保健中被忽视，错失早期干预的机会。
专家评论
当前国际指南（AGA、EASL）越来越倾向于整合的、无创的风险层别化方法用于MASLD。这项研究提供了强有力的多国籍证据，验证了FIB-4/VCTE二段阶路径，简化了护理流程，减少了不必要的转诊。正如Yip等人总结的那样，“我们的研究结果支持二段阶算法作为优化MASLD管理的有效手段，无论是从人群层面还是个体层面。”
争议和局限性
局限性包括观察设计、潜在的选择偏差（接受VCTE的患者可能与更广泛的MASLD人群不同），以及区域实践差异。大多数患者在三级中心管理，可能限制了其在纯初级保健环境中的普遍适用性。此外，研究排除了先前有失代偿或癌症的患者，因此结果可能无法推广到所有MASLD患者。VCTE的敏感性在肥胖患者或技术限制下可能会降低。
结论
这项大规模、严格、多国籍的研究表明，FIB-4后继以VCTE的二段阶算法是日常临床实践中对MASLD患者进行风险层别化的高效、循证方法。通过安全识别低风险个体并优先考虑最高风险者，该方法支持精准医疗、更高效的医疗服务提供和改善的患者预后。未来的研究可以集中在为不同人群优化风险阈值，并整合新型无创生物标志物或成像模式。
参考文献
- Yip, Terry Cheuk-Fung, et al. “Prognostic performance of the two-step clinical care pathway in metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease.” Journal of Hepatology, Volume 83, Issue 2, 304–314.
- American Gastroenterological Association. “AGA clinical practice update on diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease.” Gastroenterology. 2021;160(6):2091-2099.
- European Association for the Study of the Liver (EASL). “EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis.” J Hepatol. 2021;75(3):659-689.
