序論：完全反応者のジレンマ
局所進行食道がん患者の標準的な治療は、CROSS試験プロトコルによって定義されています。新規補助化学放射線療法（nCRT）の後、強制的な手術切除が行われます。しかし、約20〜30％の患者がnCRT後に臨床的完全反応（cCR）を示し、内視鏡、生検、画像診断では残存腫瘍が検出されない場合があります。この観察結果は、外科腫瘍学界内で激しい議論を巻き起こしました。がんが消失しているように見える場合、生命を脅かす可能性のある食道切除術が必要でしょうか？
Surgery as Needed for Oesophageal Cancer（SANO）試験は、再発時の手術のみを予約する積極的な監視と即時食道切除術を比較することで、この問題に答えようとしました。初期の結果は短期的には非劣性を示唆しましたが、器官保護と腫瘍学的安全性の長期的なトレードオフは不明確でした。JAMA Surgeryに発表された新しい意思決定分析モデルは、この臨床的な岐路について厳密な5年間の見解を提供し、監視と手術の選択が時間軸や個人の再発リスクに大きく依存することを明らかにしています。
背景：SANO試験とパラダイムシフト
食道がんの積極的な監視は、直腸がんの成功戦略を模倣しています。完全反応者に対して「待ってみる」が選択肢となっています。魅力は明白です：食道切除術は、手術周囲期の死亡率、長期的な消化管機能障害、および生活の質（QoL）の永続的な低下に関連しています。
SANO試験は、nCRT後にcCRを達成した患者を標準的な手術または積極的な監視に無作為に割り付けた多施設研究でした。初期の結果は、積極的な監視が2年生存を損なわないことを示唆しました。しかし、多くの医師は懐疑的であり、食道がんは非常に攻撃的であり、現在の臨床ステージングツール（PET-CTや内視鏡）による微細な残存病変の検出感度が不十分であることに注意しました。この不確実性は、生活調整生命年（QALY）という指標を通じてこれらの戦略の長期的な有効性を深く調査する必要性を生じさせました。QALYは、生存の量と質の両方を考慮します。
研究デザイン：長期的視点のモデリング
短期的な試験データの限界に対処するために、Bondzi-Simpsonらはマルコフ意思決定分析モデルを開発しました。このモデルは、CROSSレジメンを受けた後にcCRを達成した60歳の男性（cT3N1M0食道がんの典型的な症例）の臨床経過をシミュレーションしました。
このモデルは、SANO試験データから直接導出した遷移確率とユーティリティ入力を使用し、高品質な文献を補完しました。モデル内の患者は、臨床的完全反応、局所再発（再切除可能または再切除不可能）、遠隔再発、食道切除術後（即時または救済）、死亡などの健康状態間で遷移することができました。
主要アウトカムは5年間のQALYで、二次アウトカムには総生存年数が含まれました。研究者たちは、手術のリスクが再発のリスクを上回るポイントとその逆のポイントを特定するための感度分析も行いました。
主な知見：5年間の手術の優位性
5年間の視点から見ると、モデルの知見は明確でした：標準的な食道切除術が生存と生活調整生存の最大化に最適な戦略でした。
生存とQALYの増加
5年間で、即時食道切除術を受けた患者は平均3.11生存年を得ましたが、積極的な監視群では2.41生存年でした。これは、約8.4ヶ月の追加生存期間に相当する0.70生存年の増加を意味します。
生活の質を調整すると、手術の利点は依然として有意でした。手術群は1.74 QALYを達成し、監視群は1.34 QALYを達成しました。0.40 QALYの増加は、約4.8ヶ月の完全な健康状態の生活に相当します。これらの結果は、食道切除術後の初期の合併症や持続的な機能的な変化にもかかわらず、手術による致命的な再発の長期的な保護が、食道を保持することによる生活の質の利点を上回ることを示唆しています。
2年間の視点のパラドックス
興味深いことに、モデルを2年間の視点に制限すると、選好が変わりました。2年間では、QALYの観点から積極的な監視が優先されました。約15日の完全な健康状態の増加をもたらしました。これは、早期のSANOの結果が監視に有利だった理由を説明しています。手術回復とその関連する合併症の短期的な回避が初期のデータを支配し、遅延再発の影響が後年に明らかになるためです。
サブグループと感度分析：閾値を見つける
この研究の最も価値ある側面の一つは、具体的な「転換点」を特定したことです。積極的な監視が長期的に優れた選択となる特定の条件を示しています。
再発確率
感度分析は、再発確率が43%未満の場合にのみ、モデルが積極的な監視を支持することを示しました。現在の臨床実践では、cCR患者の再発率はしばしばこの閾値を超えると推定されており、大多数の適合患者にとって手術がデフォルトとなっています。
再発の再切除可能性
積極的な監視は、がんが局所的に再発した場合でも、「救済」手術で治癒できるという前提に依存しています。モデルは、監視がQALYの観点から優れた戦略となるためには、局所再発が再切除可能な確率が94%以上である必要があることを示しました。現実には、多くの再発は遠隔（転移性）または局所進行であり、救済手術が困難または不可能であることが多いためです。
生活の質への影響
食道切除術の特定の合併症（逆流、ダンピング症候群、狭窄など）を避けることに対する極めて高い価値を置く患者の場合、モデルは変化します。食道切除術の負のQoL影響が深刻かつ永続的であるとモデル化されると、積極的な監視がより魅力的になります。ただし、多くの患者が時間とともに食道切除術後の状態に順応するという事実（時間変動共変量）をモデルに組み込むと、手術の長期的な利点がさらに強まります。
専門家のコメント：臓器保護と治癒のバランス
この研究の知見は、食道がんの臓器保護に対する急速に高まる熱意に対する必要な現実チェックを提供します。「待ってみる」は患者と医師にとって魅力的な選択ですが、マルコフモデルは、5年間の視点から食道を保持することの腫瘍学的リスクが大きいことを示唆しています。
医師は、手術の「前負荷」リスク（手術周囲期の死亡率と即時QoL低下）と、監視の「後負荷」リスク（遅延再発と治療機会の喪失）を天秤にかけなければなりません。若い、健康な患者にとっては、手術が提供する8.4ヶ月の生存アドバンテージが決定的な要因となる可能性が高いです。逆に、高齢で複数の疾患を持つ患者や寿命が限られている患者にとっては、2年間の視点データで示される積極的な監視の短期的なQoLの利点がより関連性が高いかもしれません。
モデルの一つの限界は、cCR評価の正確さに依存していることです。画像技術（ラジオミクスや循環腫瘍DNA）が向上すれば、真の完全反応者を特定する能力が向上し、再発確率が43%の閾値を下回ることが期待されます。これにより、より多くの患者にとって監視が安全な賭けとなる可能性があります。
結論：精緻で個別化されたアプローチ
この意思決定分析モデルは、SANO試験の長期的な含意を明確にします。積極的な監視は、生活の質の維持という観点から短期的には有効で、潜在的に優先される戦略ですが、標準的な食道切除術は、大多数の患者における長期生存と生活調整生命年（QALY）の最大化に最も効果的です。
選択は二項的ではありません。代わりに、これらの知見は、nCRT後の管理における精緻で個別化されたアプローチを支持しています。手術リスクへの高い耐性と長期的な治癒を主な目標とする患者は、食道切除術を推奨されるべきです。高リスクの手術患者や臓器保護に対する強い好みがある患者は、長期生存確率のトレードオフを理解した上で監視を選択することが合理的です。最終的には、現代の食道がんケアの目標は、一括適用のモデルから脱却し、このようなデータを使用して共同意思決定を支援することです。
参考文献
1. Bondzi-Simpson A, Gupta V, Ribeiro T, et al. Esophagectomy vs Active Surveillance in Clinical Complete Responders After Neoadjuvant Chemoradiation. JAMA Surg. 2026;e255890. doi:10.1001/jamasurg.2025.5890.
2. van der Wilk BJ, Eyck BM, Lagarde SM, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy followed by surgery versus active surveillance for oesophageal cancer (SANO-trial): a phase 3, multicentre, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2023;24(6):662-673.
3. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med. 2012;366(22):2074-2084. (The CROSS Trial).
