ハイライト
• ランダム化第III相DeFi試験の長期（中央値33.6ヶ月）フォローアップでは、進行性デスモイド腫瘍を有する成人における継続的なニロガセスタット投与による持続的な利益が確認されました：無病生存期間（PFS）は未到達であり、客観的奏効率は45.7%（32/70）でした。
• 初期解析以降、追加の部分奏効（3例）と完全奏効（3例）が認められ、ほとんどの患者で目標病変の縮小が継続しました。
• 患者報告アウトカムの改善は治療中に持続し、治療関連有害事象（TEAEs）の頻度と重症度は時間とともに減少しました。2年目から4年目の間にTEAEsにより4人の患者が投与中止となりました。
背景：臨床的文脈と未充足のニーズ
デスモイド腫瘍（デスモイド型線維肉腫とも呼ばれる）は、局所的に侵襲的成長を特徴とする希少なクローン性非転移性軟部組織腫瘍です。痛み、機能障害、重要な構造への局所侵襲により、著しい障害を引き起こすことがあります。管理方法は、ルーチン手術から積極的監視、局所療法、選択的に症状があるまたは進行している疾患に対する全身療法に至るまで、より保守的な戦略へと進化してきました。
進行性デスモイド腫瘍に対する全身療法には、ホルモン剤、非ステロイド性抗炎症薬、従来の細胞毒性化学療法、標的指向性チロシンキナーゼ阻害剤が含まれます。奏効率と忍容性は異なり、多くの患者にとって長期的な疾患制御は重要な未充足のニーズです。ニロガセスタットは、経口γ-セクレターゼ阻害剤で、デスモイド腫瘍の生物学に重要な経路を標的とし、DeFiランダム化プラセボ対照第III相研究（ClinicalTrials.gov NCT03785964）の初期解析で有望な結果を示しています。
試験設計と方法
DeFi試験は、進行性デスモイド腫瘍を有する成人を対象としたランダム化プラセボ対照第III相試験です。予め定められた主要解析では、ニロガセスタットがプラセボと比較して無病生存期間（PFS）、客観的奏効率（RECIST v1.1によるORR）、患者報告アウトカム（PROs）で有意な改善を示しました。本報告では、最終データカットオフ日である2024年12月19日まで、ニロガセスタット投与群の患者をフォローアップし、中央値（範囲）曝露期間が33.6（0.3〜61.8）ヶ月の長期成績について述べています。
長期解析で評価された主要な予め定められたエンドポイントには、PFSとRECIST v1.1によるORR、持続的なPRO測定値、安全性（治療関連有害事象と中止）が含まれます。提示される有効性と安全性の概要は、主要解析期間を超えて継続的な試験内フォローアップを反映しています。
主要な知見
疾患制御と客観的奏効の持続性
延長フォローアップ（中央値曝露期間33.6ヶ月）では、ニロガセスタット投与群の中央値PFSは未到達でした。最大4年間の継続的なニロガセスタット投与による客観的奏効率は45.7%（32/70患者）で、主要解析以降のさらなる活動性が示されました。主要解析以降、追加の部分奏効（3例）と追加の完全奏効（3例）が記録されました。報告では、多くの患者が時間の経過とともに目標腫瘍サイズのさらなる縮小を経験したことから、奏効の持続性だけでなく、多くの患者での継続的な腫瘍縮小が強調されています。
患者報告アウトカム
主要解析で観察された患者報告アウトカムの利益は、長期治療中に持続しました。報告では具体的な測定器や変化の程度は詳細に説明されていませんが、持続的なPRO利益は、デスモイド疾患において痛みコントロール、身体機能、生活の質が患者や医師にとって重要なアウトカムドメインであるため、臨床的に意味があります。
時間経過による安全性と忍容性
治療関連有害事象は初期に一般的に観察されましたが、継続的な曝露とともに頻度と重症度が低下しました。特に、2年目から4年目の間にTEAEsにより4人の患者がニロガセスタット投与を中止しただけであり、長期療法において大多数の患者の忍容性が向上していることを示唆しています。長期安全性プロファイルは、主要解析と一致していました。
効果サイズと経過の臨床的解釈
最大4年間の客観的奏効率45.7%は、進行性デスモイド腫瘍を有する患者に対するニロガセスタットが活性の高い経口治療選択肢であることを示しています。中央値PFSが未到達であり、多くの奏効者で継続的な腫瘍縮小が見られることから、持続的な疾患制御が可能です。延長曝露による追加の部分奏効と完全奏効の蓄積は、継続的な療法が少数の患者で部分的回退を完全奏効に変換できることを示唆しており、一部の画像診断上の利益が長期の治療期間で進展することがあります。
専門家コメントと文脈化
メカニズム的には、ニロガセスタットはγ-セクレターゼを阻害し、Notchシグナル伝達と下流の過程を調整します。これは、デスモイド腫瘍の生物学に重要な経路を標的としています。デスモイド腫瘍は、Wnt/β-カテニン経路（CTNNB1変異）や家族性腺腫性ポリポーシスのAPC遺伝子の変異によって主に駆動されますが、シグナル伝達経路間のクロストークが腫瘍成長に寄与し、直接的なWnt標的化以外の治療介入の機会を提供することが考えられます。
臨床的には、DeFi長期データは、症状があるまたは進行しているデスモイド腫瘍を有し、介入を必要とする患者におけるニロガセスタットの疾患修飾性全身療法としての位置付けを強化しています。高くて持続的な客観的奏効率、時間の経過とともに進行する腫瘍縮小、持続的なPRO改善は、客観的な疾患制御と患者中心のアウトカムの両方に対処しています。
比較的考慮事項
デスモイド腫瘍に対する全身療法の決定は個別化され、疾患部位、症状負荷、過去の療法、患者の好みを考慮します。ニロガセスタットは、チロシンキナーゼ阻害剤（TKIs）や他の全身療法と共に治療手段を拡大します。経口投与と証明された長期活動性は魅力的な属性です。直接的な頭対頭比較は利用できませんので、試験間比較は慎重に行う必要があります。
安全性の考慮事項と生殖健康
γ-セクレターゼ阻害剤は、胃腸の影響、発疹、卵巣機能や月経周期への影響などの有害事象のスペクトラムと関連しています。これらの有害事象は早期報告で記述されています。長期DeFiの結果は、TEAEsが継続的な治療とともに頻度と重症度が低下する傾向にあることを示していますが、医師は生殖および内分泌の影響について注意深く監視し、妊娠可能な患者へのカウンセリングを行い、適切な場合、不妊治療の議論を検討する必要があります。試験報告では、2年目から4年目の間にTEAEsにより4人の患者が投与を中止したことが記載されており、これは安心材料ですが、個々のリスク-ベネフィット議論の必要性を否定するものではありません。
限界と未解決の問題
長期解析は貴重な延長フォローアップを提示していますが、いくつかの重要な問題が残っています。まず、中央値PFSは未到達であり、より長いフォローアップとより大きなデータセットが必要です。これはPFS利益の大きさと治療中止後の持続性をより正確に定義します。次に、全体としてTEAEsは時間とともに減少しましたが、特定の有害事象（特に生殖内分泌系への影響）の性質、逆転可能性、長期的な影響は継続的な監視と報告が必要です。
特殊集団（例えば、思春期、妊娠中の患者、重大な合併症を有する患者）への一般化は、試験対象者の特性により制限されます。最後に、最適な治療期間、用量調整戦略、他の全身療法や局所療法との相対的なシーケンシングは確立されておらず、実践的な研究と臨床ガイドラインの焦点となるべきです。これにより、共有意思決定を支援することができます。
臨床的意義と実践的推奨
進行性デスモイド腫瘍を有する成人を診療する医師にとって、DeFi長期結果は、ニロガセスタットが持続的な症状制御と腫瘍制御をもたらす強力で持続的な経口治療選択肢であることを示唆しています。実践的な考慮事項には、予想される有害事象に関する基線カウンセリング、積極的なモニタリング（妊娠可能な患者に対する生殖カウンセリングの考慮を含む）、治療目標の個別化（症状緩和、機能温存手術を可能にする腫瘍縮小、長期的な疾患制御）が含まれます。
長期治療による腫瘍の継続的な縮小の可能性を考慮に入れ、医師は累積毒性と患者の好みとのバランスを取る必要があります。多学科チームによるケア（腫瘍学、外科、放射線科、理学療法、必要に応じて生殖専門家を含む）は、最適な管理のために不可欠です。
結論
DeFi第III相試験の延長フォローアップは、継続的なニロガセスタット投与が進行性デスモイド腫瘍を有する成人において持続的な客観的奏効、継続的な腫瘍縮小、持続的な患者報告アウトカム改善を提供することを確認しました。また、大多数の患者において、安全性プロファイルが時間とともにより好ましくなることを示しています。これらのデータは、進行性、症状のあるデスモイド腫瘍の治療アルゴリズムにおけるニロガセスタットの重要な全身療法選択肢を支持します。ただし、有害事象の継続的な長期監視、最適な治療期間の明確化、他の療法とのシーケンシング戦略の調査の必要性が強調されています。
資金提供とClinicalTrials.gov
長期解析とその詳細な資金提供開示は、一次出版物（Ratan R et al., J Clin Oncol. 2025、以下参照）に記載されています。DeFi試験は、ClinicalTrials.govにNCT03785964の識別子で登録されています。
参考文献
1) Ratan R, Kasper B, Alcindor T, Schöffski P, van der Graaf WTA, Federman N, Bui NQ, D’Amato G, Riedel RF, Attia S, Chawla S, Lim A, Tumminello B, Oton AB, Chu Y, Zhou S, Gounder M. Efficacy and Safety of Long-Term Continuous Nirogacestat Treatment in Adults With Desmoid Tumors: Results From the DeFi Trial. J Clin Oncol. 2025 Dec;43(34):3646-3651. doi: 10.1200/JCO-25-00582 . Epub 2025 Oct 20. PMID: 41115259 ; PMCID: PMC12634144 .
