ハイライト
- UMC-UPPERGI-01単施設非劣性ランダム化比較試験（RCT）では、臨床病期T4a胃癌患者208名を、D2リンパ節郭清を伴う腹腔鏡下遠位胃切除術（LDG）群または開腹遠位胃切除術（ODG）群に無作為に割り付けた（各群104名）。
- 術後30日以内の合併症発生率および死亡率は、LDG群とODG群で同等であった（全合併症：22.1% vs 21.2%；重度合併症：2.9% vs 3.8%）。
- LDGは手術時間が長く（平均220.0分 vs 153.7分）、出血量の中央値も多かったが（80mL vs 50mL）、術後の回復指標（初回排ガス時間、経口摂取開始時期、在院日数、補助化学療法開始時期）は両群間で同様であった。
背景
胃癌は依然として世界のがん関連死亡および障害の主要原因の一つである。漿膜に浸潤する局所進行遠位胃癌（臨床病期T4a）に対し、多くの地域での標準治療は根治的切除および十分なリンパ節郭清（D2）である。
腹腔鏡手術は、疼痛の軽減、回復の速さ、特定集団における同等の腫瘍学的結果から、早期胃癌において徐々に採用されてきた。しかし、T4a腫瘍は、切除断端陰性の確保、完全なD2郭清の実施、播種リスクを増加させる可能性のある腫瘍の取り扱い、癒着や局所浸潤性疾患への対応において技術的な課題がある。
過去のランダム化データは混合ステージの進行胃癌コホートを対象としており、臨床病期T4aに特化した前向き試験は不足していた。UMC-UPPERGI-01試験は、臨床病期T4aの遠位胃癌患者におけるLDGとODGの短期的な手術成績を比較することで、このエビデンス・ギャップを埋めることを目的とした。
研究デザイン
UMC-UPPERGI-01は、ベトナム・ホーチミン市の三次医療機関で実施された、単施設、オープンラベル、非劣性のランダム化比較試験である（ClinicalTrials.gov NCT04384757）。
2020年6月から2025年4月まで、根治的切除（遠位胃切除術およびD2リンパ節郭清）が計画された臨床病期T4aの遠位胃癌患者が、LDGまたはODGに1:1で無作為に割り付けられた。最大の解析対象集団（FAS）は208名（各群104名）で、クロスオーバー（術式の移行）はなかった。手術はすべて、胃癌のD2郭清に豊富な経験を持つベテラン外科医によって行われた。
中間/短期解析の主要報告項目には、周術期の手術結果、病理学的特徴、術後30日間の合併症および死亡率（Clavien-Dindo分類）、術後回復パラメーターが含まれた。試験の非劣性マージンおよび長期的な腫瘍学的エンドポイントは、追跡期間中に報告される予定である。
主要な知見
患者背景は両群間で均衡していた（平均年齢約61歳；女性比率 LDG群24% vs ODG群27.9%）。主要な周術期および30日間の結果は以下の通りである：
- 合併症および死亡率： 術後30日以内の合併症および死亡率に統計学的な有意差はなかった。全術後合併症はLDG群22.1%、ODG群21.2%（P = .87）。重度合併症（Clavien-Dindo分類 III以上）はそれぞれ2.9%と3.8%（P > .99）。手術関連合併症（LDG 21.2% vs ODG 16.4%；P = .37）および内科的合併症（LDG 3.9% vs ODG 10.6%；P = .11）の数も同程度であった。
- 手術指標： 手術時間はLDG群がODG群よりも有意に長かった（平均220.0±42.4分 vs 153.7±36.7分；P < .001）。術中出血量の中央値もLDG群（80mL、四分位範囲[IQR] 50–145）がODG群（50mL、IQR 30–100；P = .003）より多かった。ただし、これらの差にもかかわらず、両群とも絶対的な出血量は少なかった。
- 回復および腫瘍学的指標： 即時の回復指標（初回排ガス時間、経口摂取開始時期、術後在院日数、手術から補助化学療法開始までの期間）は、LDG群とODG群で有意な差はなかった。
- リスク因子： 多変量解析では、併存疾患が術後合併症の独立した予測因子として特定された（オッズ比 2.42；95%信頼区間 1.11–5.30；P = .03）。試験報告ではクロスオーバー（術式変更）はなく、選択された環境下でのLDGの術中遂行可能性が示された。
- 病理学的結果： 病理学的特徴は収集されたと報告されているが、抄録で提供された短期報告の詳細には限りがあった。長期的な腫瘍学的結果（再発パターン、無病生存期間、全生存期間、R0切除率、リンパ節郭清数）は、追跡調査の継続後に提供される予定である。
専門家のコメントと解釈
UMC-UPPERGI-01試験は、症例数の多い三次医療機関の熟練した外科医の手において、臨床病期T4a胃癌に対するD2リンパ節郭清を伴う腹腔鏡下遠位胃切除術が、短期的な安全性において開腹手術と同等であることを示唆している。これは、漿膜浸潤性疾患における低侵襲手技の適用性に関する外科医の主要な懸念に対応するものである。
この知見から、いくつかの実用的な見解が得られる。
- LDGの手術時間の延長は、他の複雑な腹腔鏡手術と一致しており、進行疾患における体腔内での解剖とリンパ節郭清の技術的要求が高いことに起因する可能性がある。
- LDGの出血量は多いものの依然として中程度であり、止血における明らかな劣位性を支持するものではない。両アプローチの術中出血量は臨床的に許容範囲内である。
- 短期的な回復指標が同等であったことは、このコホートにおいて低侵襲アプローチが早期回復を著しく短縮しなかったことを意味する。これは、進行腫瘍に対する複雑なLDGとODGを比較した場合、低侵襲の潜在的利益が小さくなる可能性を示唆している。
しかし、単施設デザインであること、および経験豊富な熟練外科医によって実施されたことは、一般化可能性を制限する。腹腔鏡下胃切除術の症例数が少ない施設や、ラーニングカーブ（学習曲線）の初期段階にある外科医は、これらの結果を再現できない可能性がある。試験はオープンラベルであったため、主観的な評価項目にはバイアスが入り込む可能性があるが、客観的な合併症率や死亡といったハードエンドポイントがこの懸念を軽減している。
最も重要なこととして、腫瘍学的な同等性はまだ確立されていない。T4a疾患に対してLDGを腫瘍学的な標準治療として広く推奨するためには、R0切除率、リンパ節郭清数、再発（局所 vs 腹膜）、無病生存期間、全生存期間に関する長期データが不可欠である。本報告でクロスオーバーがなかったことは、このコホートにおける術中の選択と実行可能性が良好であったことを示しているが、術式変更率や癒着性腫瘍の処理（例：隣接臓器の合併切除の必要性）に関する詳細は、その適用性に影響を与えるだろう。
システム的な観点からは、T4a疾患に対するLDGの導入には、D2郭清の質を担保し、腫瘍学的原則を維持するための体系的なトレーニング、監督、および施設的なサポートが必要である。
限界
提示された中間/短期解析の主要な限界には、単施設であること、短期報告の抄録において詳細な病理学的/腫瘍学的結果が不足していること、および広範な実臨床を反映していない可能性のある患者と外科医の選択バイアスが含まれる。試験の主要仮説で使用された非劣性マージンは抄録には記載されていないため、統計デザインの詳細は完全な論文を参照すべきである。
結論と臨床的意義
UMC-UPPERGI-01ランダム化試験は、経験豊富な施設において、腹腔鏡下遠位胃切除術（D2郭清伴う）が、手術時間が長く出血量がわずかに多いものの、臨床病期T4a胃癌における術後30日間の合併症および死亡率において、開腹遠位胃切除術と同等であることを示した。
これらのデータは、適切な専門知識と施設的サポートを有する外科医の操作下で、T4a疾患に対する開腹手術の代替としてLDGを支持するものである。慎重な患者選択、腫瘍学的原則の遵守、および術式変更、切除断端、リンパ節郭清結果の透明な報告が不可欠である。
試験の長期的な腫瘍学的結果、および多施設環境での検証が得られるまでは、臨床医はT4a遠位胃癌の切除を計画する際、現在のエビデンスとトレードオフ（手術時間、外科医の経験、未知の長期同等性）について患者と議論すべきである。
資金提供と試験登録
試験報告はUMC-UPPERGI-01ランダム化臨床試験として行われた。 試験登録： ClinicalTrials.gov 識別子：NCT04384757。 資金提供の詳細と完全なプロトコルは、主要な出版物で入手可能である。
参考文献
Dat TQ, Thong DQ, Nguyen DT, Hai NV, Phuoc TD, Anh NVT, Bac NH, Long VD. 腹腔鏡下遠位胃切除術與D2淋巴結清掃對比開腹遠位胃切除術與D2淋巴結清掃在臨床T4a胃癌中的應用：UMC-UPPERGI-01隨機臨床試驗。JAMA Surg. 2025年11月12日：e254929。doi: 10.1001/jamasurg.2025.4929。Epub提前出版。PMID: 41222957 IF: 14.9 Q1 ；PMCID: PMC12613089 IF: 14.9 Q1 。
