動脈硬化における炎症軸：コレステロールを超えて
動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の管理は、歴史的にコレステロール仮説に焦点を当て、低密度リポタンパクコレステロール（LDL-C）の低下を重視してきました。しかし、LDL-Cレベルが積極的に低下しても、有意な残存リスクが残ります。現在の証拠は、全身性炎症がこの残存リスクの中心的なドライバーであることをますます指摘しています。特に、インターロイキン-1（IL-1）からインターロイキン-6（IL-6）へ、そしてC反応性蛋白（CRP）へのシグナル伝達経路が、プラーク進行と破裂の重要なメディエーターとして浮上しています。以前のCANTOS試験（IL-1βを標的としたもの）は、抗炎症療法の概念を証明しましたが、医療界は現在、炎症カスケードのより末梢で、潜在的により特異的な標的であるIL-6に注目しています。
ZEUS試験：IL-6阻害仮説の検証
Ziltivekimab心血管アウトカム試験（ZEUS）は、標的IL-6阻害が高リスク集団での主要な有害心血管イベント（MACE）を低減できるかどうかを決定する画期的な取り組みです。Ziltivekimabは、IL-6を中和するために特別に設計された大分子モノクローナル抗体です。広範な抗炎症剤とは異なり、ziltivekimabは炎症カスケードの中心的なノードを標的とし、血管と腎臓の健康に対してより強力で特異的な治療効果を提供する可能性があります。
研究対象者と基線特性
ZEUS試験（NCT05021835）は、多国籍、二重盲検、無作為化臨床試験で、6,376人の参加者を登録しました。この研究は、心血管リスクと腎リスクが交差するコホートを対象としています：既知のASCVD、3または4期の慢性腎臓病（CKD）、持続的な全身性炎症（高感度C反応性蛋白（hsCRP）レベルが2 mg/L以上）を持つ患者です。
ランダム化時のコホートの基線プロファイルは、その臨床負担の深刻さを強調していました。平均年齢は69.5歳で、高血圧（92.0%）、糖尿病（65.7%）、心不全（41.3%）などの合併症の比率が高かったです。推定糸球体濾過量（eGFR）の平均は44.5 mL/min/1.73 m²で、腎機能障害が顕著でした。LDL-Cレベルは比較的よく管理されていました（平均77.7 mg/dL）が、炎症マーカーのレベルは顕著に高かったです。hsCRPの中央値は4.5 mg/L、IL-6の中央値は4.9 pg/mLでした。
試験デザインと評価項目
参加者は1:1の比率で、月1回皮下投与される15 mgのziltivekimabまたは一致するプラセボのいずれかに無作為に割り付けられました。主要評価項目は、心血管死、非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中を含む標準的な3点MACEです。
二次評価項目は包括的で、不安定狭心症のための緊急再血管化が必要な入院や、心不全特有の結果も含まれています。特にCKD集団を考慮して、この試験では腎臓の複合評価項目も評価しており、eGFRの40%以上の低下、末期腎疾患への進行、または腎疾患による死亡を評価します。これにより、ZEUSは抗炎症薬が心臓と腎臓を同時に保護できるかどうかを検証する主要な試験の1つとなっています。
IL-6：リポタンパク（a）と酸化リン脂質リスクの修飾因子
ZEUS試験はIL-6阻害の治療的ポテンシャルに焦点を当てていますが、最近のLoDoCo2試験の二次解析は、IL-6が他の従来のおよび新興の心血管リスク要因、特にリポタンパク（a）[Lp(a)]と酸化リン脂質（OxPL）とどのように相互作用するかについて、より深いメカニズム的洞察を提供しています。
炎症と脂質のシナジー
Mohammadniaらによって発表された研究では、低度炎症がLp(a)とOxPLのリスクに関連するかどうかを探索しました。慢性冠症候群の二次予防コホートにおいて、研究者は驚くべき相互作用を見つけました。通常、Lp(a)、OxPL-apo(a)、OxPL-apoBの上昇が関連する心血管リスクは、IL-6レベルが高（≥ 3.2 ng/L）である患者のみで統計的に有意でした。
IL-6レベルが中央値以下の患者では、Lp(a)は有意にリスク増加と相関しませんでした。興味深いことに、hsCRPはこの特定の分析ではIL-6と同じ修飾効果を示しませんでした。これは、IL-6がLp(a)粒子の動脈硬化促進および血栓形成促進の可能性を活性化する生物学的スイッチまたは増幅器として機能することを示唆しています。この見解は、Lp(a)の病原性が炎症環境に大きく依存していることを示すリスク層別化に大きな影響を与えます。
臨床的意義：精密免疫療法への移行
これらの知見は、心血管予防のより個別化されたアプローチへのシフトを示しており、「一サイズが全てに適する」戦略から、特定の生物学的経路を標的とする戦略へと移行しています。
患者選択とリスク層別化の洗練
ZEUS試験が肯定的な結果を示せば、ziltivekimabは残存炎症リスクを持つ患者、特に治療オプションが限られているCKD患者にとって、治療の中心となる可能性があります。さらに、IL-6がLp(a)リスクを修飾することから、医師はLp(a)が高い患者の中で最も即時にリスクが高い患者を特定するためにIL-6レベルを使用することができます。これにより、抗炎症療法や新規Lp(a)低下剤の両方に対する患者の優先順位付けが可能になります。
メカニズム的洞察と生物学的妥当性
IL-6阻害の生物学的根拠は堅固です。IL-6は肝臓での急性期反応物質の産生を刺激し、白血球の動脈壁への集積を促進し、プラークの不安定性に寄与します。CKD患者では、腎クリアランスの低下と全身性産生の増加によりIL-6がしばしば慢性的に上昇し、この集団でしばしば見られる加速した動脈硬化に寄与します。IL-6を標的とするziltivekimabは、心血管および腎機能低下の両方に病理生理学的に関連する経路を対象としています。
専門家のコメント
医療界は、ZEUS試験を炎症仮説を検証する重要な一歩と捉えています。コルヒチンはすでに心血管リスク低減のために承認されていますが、そのメカニズムは広範で、特に胃腸系の副作用が一部の患者にとって制約になることがあります。ziltivekimabはより標的を絞ったアプローチを提供します。専門家は、ZEUS試験で腎評価項目が含まれていることを大きな強みとして強調しています。心臓と腎臓の疾患は深く関連しているためです。ただし、強力な免疫抑制または抗炎症療法による感染リスクに関する懸念はまだあり、ZEUS試験はこれを慎重に監視しています。
結論
ZEUS試験の結果は、二次予防におけるASCVDとCKDの標準治療を再定義する可能性があります。IL-6阻害が心血管イベントの発生を低減し、腎疾患の進行を遅らせるかどうかを示すことで、高リスク患者の治療の新しい枠組みを提供します。IL-6が他の要因（Lp(a)など）のリスクを修飾することを理解することで、心血管免疫療法の時代が急速に近づいており、治療が免疫系と脂質の両方に関連する未来が約束されます。
資金提供と登録
ZEUS試験はClinicalTrials.gov（NCT05021835）に登録されています。試験および関連分析の資金とサポートは、Novo Nordiskと主要研究者への機関助成金によって提供されています。
参考文献
1. Ridker PM, Baeres FMM, Hveplund A, et al. Rationale, Design, and Baseline Clinical Characteristics of the Ziltivekimab Cardiovascular Outcomes Trial: Interleukin-6 Inhibition and Atherosclerotic Event Rate Reduction. JAMA Cardiol. 2026;11(1):89-97. doi:10.1001/jamacardio.2025.4491.
2. Mohammadnia N, van Broekhoven A, Bax WA, et al. Interleukin-6 modifies Lipoprotein(a) and oxidized phospholipids associated cardiovascular disease risk in a secondary prevention cohort. Atherosclerosis. 2025;405:119211. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2025.119211.
