はじめに
過去20年間で、局所進行直腸癌（LARC）の治療は大きなパラダイムシフトを遂げました。新輔助化学放射線療法（CRT）に続いて総合直腸周囲切除術（TME）が治療の中心である一方、医師は毒性を避けることなく病理学的完全奏効（pCR）率と長期生存率を向上させる戦略を追求し続けています。CinClare試験はこの分野における重要な取り組みであり、カペシタビンベースの新輔助療法に患者の遺伝的プロファイルに合わせてイリノテカンを追加することで腫瘍学的結果が改善されるかを調査しています。この5年間のアップデートは、この個別化アプローチの持続的な利点を示す重要な証拠を提供しています。
ハイライト
CinClare試験の5年間フォローアップは、LARCの精密管理に関するいくつかの重要な洞察を提供しています：
- イリノテカンを新輔助CRTに追加（CapIriRT）すると、標準的なカペシタビンベースのCRT（CapRT）と比較して、統計的に優れた長期生存率が得られます。
- UGT1A1遺伝子型に基づく個別化されたイリノテカン投与量は、特に*1/*1野生型遺伝子型を持つ患者において治療指数が大幅に最適化されます。
- pCRの達成は、全生存率と無病生存率の最も強い予測因子の一つです。
- この研究は、直腸癌の術前治療計画にゲノム検査をルーチンで組み込むことを支持しています。
治療強度化の臨床的根拠
標準的新輔助CRTでは、通常フロルピリミジン（カペシタビンまたは5-フルオロウラシル）が放射線感作剤として使用されます。これは局所制御には効果的ですが、多くの患者が遠隔転移によって命を落とします。イリノテカンやオキサリプラチンなどの薬剤を追加することで新輔助期を強化することは、激しく調査されてきました。イリノテカンは、大腸癌に対して著しい活性を示すトポイソメラーゼI阻害剤ですが、消化管毒性や中性粒球減少症の懸念から、新輔助設定での使用は歴史的に制限されていました。CinClare試験は、UGT1A1遺伝子型に基づく投与量を使用することで、これらの懸念に対処しました。UGT1A1酵素は、イリノテカンの活性代謝物SN-38のグルクロン酸化（解毒）を担っています。特定の多様体を持つ患者（例：UGT1A1*28）は酵素活性が低下し、毒性が増加します。この遺伝子型に基づいて投与量を調整することで、研究者は効果を最大化しながら安全性を維持できると仮定しました。
試験設計と方法論
CinClare試験は、無作為化、オープンラベル、多施設、フェーズIII試験でした。2015年から2017年の間に、LARC（cT3-4またはN+疾患）の360人が登録され、1:1で2つの群に無作為に割り付けられました。
CapIriRT群
患者は骨盤部放射線治療（50 Gy、25分割）と並行してカペシタビン（825 mg/m2、1日2回）と週1回のイリノテカンを受けました。イリノテカンの投与量はUGT1A1ステータスに基づいて決定されました：*1/*1遺伝子型の場合は80 mg/m2、*1/*28遺伝子型の場合は65 mg/m2。その後、TME手術前にイリノテカンとカペシタビンを含む1サイクルの補助化学療法が行われました。
CapRT群
患者は標準的な骨盤部放射線治療と並行してカペシタビンを受け、その後、手術前のオキサリプラチンとカペシタビン（CAPOX）を含む1サイクルの補助化学療法を受けました。初期報告の主要評価項目はpCR率で、CapIriRT群で有意に高かったです（33.1% 対 13.9%）。現在の分析では、5年間の長期アウトカム（局所制御[LC]、遠隔転移無生存[DMFS]、無病生存[DFS]、全生存[OS]）に焦点を当てています。
主要な知見：長期生存と制御
中央値60ヶ月のフォローアップ期間で、5年間の結果は初期のpCRの向上が長期的な臨床的利益に翻訳されたことを確認しています。CapIriRT群は、すべての主要な生存指標で優れた結果を示しました。
無病生存と全生存
5年間のDFS率は、CapIriRT群で77.7%、CapRT群で70.6%でした。制約平均生存時間（RMST）テストによると、この差は統計的に有意でした（P < 0.05）。同様に、5年間のOS率も強化群で有利でした（82.9% 対 76.1%）、ただし統計的有意性は境界域でした（P = 0.050）。これらの結果は、強化された新輔助療法による早期の微小転移病変の根絶が持続的な生存上の優位性を提供することを示唆しています。
局所制御と遠隔制御
5年間の局所制御（LC）率は両群とも高いままでしたが、CapIriRT群で数値的には高かったです（95.6% 対 93.9%）。より重要なのは、5年間のDMFSがCapIriRT群で顕著に改善していたことです（83.9% 対 77.9%）、イリノテカンを含むレジメンが術前期の重要な窓口で全身的な効果を発揮していることを示しています。
サブグループ分析：UGT1A1遺伝子型の影響
CinClareアップデートの最も重要な知見の一つは、UGT1A1遺伝子型が治療反応に与える影響です。UGT1A1 *1/*1集団（野生型）では、CapIriRTの利点がさらに顕著でした。これらの患者は、CapRT群の対照と比較して、5年間のDMFS、DFS、OS率が有意に向上していました（すべてP < 0.05）。これは、イリノテカンを効率的に代謝できる患者にとって、80 mg/m2の高用量が強力な治療効果をもたらし、疾患の経過を大幅に変えることを示唆しています。
pCRの予後価値
試験はまた、pCRの達成が主要な予後マイルストーンであることを再確認しました。どの治療群でもpCRを達成した患者は、非pCR患者よりも有意に長いDFSとOSを示しました。これは、pCRが直腸癌試験における長期生存の代替エンドポイントであることを裏付けており、特定の患者に対する「待機観察」戦略の検討など、臨床的決定における重要性を強調しています。
専門家のコメントと臨床的意義
CinClare試験の5年間アップデートは、個別化医療を外科腫瘍学ワークフローに統合するための堅固な証拠を提供しています。従来、新輔助強化は手術合併症や毒性のリスクにより懐疑的でしたが、ゲノムガイダンスを使用することで、強化は安全かつ非常に効果的であることが示されました。臨床的には、これらの結果はLARCの新輔助療法の評価にUGT1A1検査を考慮すべきであることを示唆しています。*1/*1遺伝子型の患者では、CRTレジメンにイリノテカンを追加することで生存率の向上が明確に示されています。*1/*28群でも利点が見られましたが、毒性を緩和するために低い用量を使用したため、その程度は劇的ではありませんでした。他にもRAPIDOやPRODIGE 23などの全新輔助療法（TNT）試験がありますが、それらはすべての化学療法を術前期に移動することに焦点を当てていました。CinClareは、薬物ゲノミクスに導かれて放射線期自体を強化することで、同等の変革が可能であることを示しています。
結論
CinClare試験の5年間アップデートは、局所進行直腸癌の治療における重要な進歩を示しています。本研究は、イリノテカンとカペシタビンを含むUGT1A1遺伝子型に基づく新輔助レジメンが、標準的な治療と比較して優れた長期的な疾患制御と生存率を提供することを成功裏に示しています。これらの結果は、ゲノム検査が効果と安全性のバランスを最適化するために投与量を情報提供する、より洗練された個別化アプローチを提唱しています。腫瘍学がより個別化された介入に向かうにつれて、CinClareプロトコルはLARC患者の生活の質を改善するための証明済みのフレームワークを提供します。
資金提供と試験情報
CinClare試験は、様々な国の研究助成金と機関資金の支援を受けています。ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02605265。
参考文献
張Z, 孫X, 劉A, 朱Y, 張T, 劉L, 賈J, 陳S, 吳J, 王X, 周J, 楊J, 張C, 張H, 何X, 蔡G, 黃C, 夏F, 萬J, 張H, 沈L, 王L, 張W, 蔡S, 朱J. 局所進行直腸癌患者におけるUGT1A1ステータスに基づくカペシタビンとイリノテカンを用いた新輔助化学放射線療法：CinClare試験の5年間アップデート. Cancer Commun (Lond). 2025年11月;45(11):1417-1430. doi: 10.1002/cac2.70058. Epub 2025年9月3日. PMID: 40899645; PMCID: PMC12629858。
