ハイライト
- 補助的テモゾロミド（12サイクル）は、IDH変異型の1p/19q非共削除型の悪性グリオーマ患者の生存に革命的な影響を与え、中位全生存期間が12.5年となり、使用しない場合の6.0年と比較して有意な改善が見られました。
- 放射線療法に並行してテモゾロミドを追加しても、この集団では統計的に有意な生存利益は示されず、化学療法のタイミングが重要であることを示唆しています。
- IDH野生型の悪性グリオーマは、並行または補助的なテモゾロミドから利益を得ませんでした。これは、これらの腫瘍が分子的に膠質母細胞腫として分類され、異なる治療アプローチが必要であることを強調しています。
背景と臨床的文脈
数十年にわたり、悪性グリオーマ（World Health Organization [WHO] Grade 3）の管理は主に組織学的特徴に基づいて行われてきました。しかし、1pおよび19q染色体腕の共削除やイソシトロンデヒドロゲナーゼ（IDH）遺伝子の変異などの分子マーカーの発見により、これらの腫瘍に対する理解が根本的に再構築されました。1p/19q非共削除型の悪性グリオーマ、特に悪性アストロサイトーマは、IDH状態に基づいて広く異なる予後を持つ多様なグループを表しています。
Stuppプロトコルは、並行および補助的なテモゾロミドが胶質母细胞瘤（WHO Grade 4）に対して有効であることを確立しましたが、Grade 3の腫瘍におけるこの治療法の具体的な利益は議論の余地がありました。CATNON試験（EORTC 26053-22054）は、この不確実性に対処するために設計され、放射線療法に対する並行および補助的なテモゾロミドの個々の寄与と組み合わせた効果を評価することを目指しました。この最終解析は、分子的に定義された中枢神経系腫瘍時代における標準治療を定義する上で重要な長期フォローアップデータを提供しています。
CATNON試験：研究デザインと方法論
CATNONは、世界中の137機関で実施された無作為化オープンラベルフェーズ3試験でした。新規診断された1p/19q非共削除型の悪性グリオーマを有する18歳以上の751人の参加者が登録されました。参加者は以下の4つの治療群のいずれかに1:1:1:1の比率で無作為に割り付けられました：
- 単独の放射線療法（33分割で59.4 Gy）。
- 放射線療法と並行経口テモゾロミド（1日75 mg/m2）。
- 放射線療法後に12サイクルの補助経口テモゾロミド（28日サイクルの1-5日に150-200 mg/m2）。
- 放射線療法と並行および補助的なテモゾロミド。
層別化因子には、機関、WHOパフォーマンスステータス、年齢、1pのヘテロ接合性欠失、オリゴデンドログリア成分の存在、MGMTプロモーターメチル化状態が含まれました。2011年には、プロトコルが修正され、IDH変異状態が最も重要な予後因子および潜在的な予測因子であることが証明されたため、これを組み込むようになりました。主要エンドポイントは、意図治療（ITT）集団における全生存期間（OS）でした。
主要な知見：長期生存データ
中央値10.9年のフォローアップ期間で、CATNON試験はこれらの患者の長期経過を詳細に示しています。結果は、補助的化学療法によって得られる著しい生存利益を強調していますが、特定の分子サブセットでのみその利益が認められます。
補助的および並行テモゾロミドの影響
ITT集団では、補助的テモゾロミドが全生存期間を有意に改善し、ハザード比（HR）が0.65（95% CI 0.54-0.77）でした。一方、並行テモゾロミドは全生存期間（OS）の統計的に有意な改善をもたらさなかった（HR 0.91 [95% CI 0.76-1.08]）。この結果は、胶质母细胞瘤治疗中至关重要的并行阶段在较低级别的星形细胞肿瘤中并非普遍必要这一假设提出了挑战。
IDH変異の決定的な役割
IDH変異型（IDHmt）腫瘍を有する444人の参加者に対する探索的解析が最も説得力のあるデータを提供しました。これらの患者において、補助的テモゾロミドが投与された場合、中位全生存期間は12.5年（95% CI 9.4-15.0）となり、単独の放射線療法または並行療法のみのグループの6.0年（95% CI 5.1-7.2）と比較して有意な延長が見られました。これは、死亡リスクが46%低下することを示すHR 0.54（95% CI 0.42-0.69）に相当します。
一方、IDHmtサブグループにおける並行テモゾロミドの使用は、9.7年対7.2年と統計的に有意な差は見られませんでした（HR 0.81 [95% CI 0.63-1.04]）。
IDH野生型サブセット
IDH野生型（IDHwt）腫瘍を有する患者の結果は大きく異なりました。並行または補助的なテモゾロミドによる生存利益は見られず、これらの腫瘍は膠質母细胞瘤と同様に、生存時間が短く、CATNON治療強化に反応しなかった特性を示しました。これは、IDHwtの悪性グリオーマが膠質母细胞瘤の治療プロトコルに従って管理されるべきであるか、またはその独自の分子ドライバーを対象とする臨床試験に参加させるべきであることを確認しています。
分子サブタイプと二次的変異
研究者たちは、二次DNA変異も調査しました。CDKN2Aのホモ接合欠失、PDGFRAとCDK4の増幅、総コピー数変異の高さは、予後が悪いことを示す因子として関連していました。ただし、これらのマーカーはテモゾロミドの利益を予測するものではなく、IDH状態がアルキル化剤を使用する際の主要なガイドであることを示唆しています。
専門家コメント：データの解釈
最終的なCATNON結果は、神経腫瘍学の分野における画期的なものです。補助的、而不是并行的，テモゾロミドがIDHmt Grade 3星形细胞瘤患者的生存驱动因素这一发现具有临床意义。这表明这些肿瘤对DNA损伤的反应方式与胶质母细胞瘤存在生物学差异。在胶质母细胞瘤中，并行的テモゾロミド的放射增敏作用至关重要；而在IDHmt的恶性星形细胞瘤中，12周期的辅助治疗延长暴露时间似乎是主要的获益机制。
此外，这些结果对WHO 2021分类也有影响。本试验中的许多IDH突变型肿瘤如果存在CDKN2A/B的纯合缺失，现在将被归类为IDH突变型星形细胞瘤，WHO Grade 4。即使在这些较高分级的IDH突变型肿瘤中，CATNON数据也表明辅助テモゾロミド策略非常有效。
IDH野生型患者中未见获益同样重要。这可以防止对不太可能响应治疗的患者进行过度治疗，并强调了迫切需要针对IDH野生型人群的新疗法，这是最难治疗的胶质瘤亚组之一。
结论：新的护理标准
CATNON試験は、放射線療法後に12サイクルの補助的テモゾロミドを投与することが、IDH変異型、1p/19q非共削除型の悪性グリオーマ患者の標準治療として確立することを示しています。生存利益は統計的にも臨床的にも著しく、中位生存期間を6年以上延長しています。医師は、IDH状態を分子検査の優先事項とし、IDHmt患者が必要な補助療法を受けられるようにするとともに、並行テモゾロミドの潜在的な毒性を避けるべきです。
資金提供と臨床試験情報
この研究はMSDから資金提供を受けました。試験はClinicalTrials.gov（NCT00626990）に登録されています。
参考文献
van den Bent MJ, Ghisai SA, Wick W, et al. Concurrent and adjuvant temozolomide for 1p/19q non-co-deleted anaplastic glioma (CATNON; EORTC study 26053-22054): final and exploratory analyses of a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2026 Jan;27(1):45-56. doi: 10.1016/S1470-2045(25)00614-X.
