ハイライト
– ベリシグアトは、射血分数低下型心不全（HFrEF）の広いリスクスペクトラムにある患者において、心血管死または心機能不全入院の複合リスクを減少させます。
– VICTORIAおよびVICTOR試験の統合解析には、最近心不全が悪化した患者と悪化していない患者を含む多様な集団が含まれています。
– 複合エンドポイントの両成分—心血管死および心機能不全入院—が統計的に有意に減少しました。
– これらの知見は、現代のガイドラインに基づく医療（GDMT）におけるHFrEFの追加治療選択肢としてのベリシグアトを支持しています。
研究背景
射血分数低下型心不全（HFrEF）は、治療の進歩にもかかわらず、高い死亡率と障害を持つ主要な世界的な健康問題です。HFrEF患者はしばしば臨床的に悪化するエピソードを経験し、これにより入院や死亡などの悪性結果のリスクが高まります。既存のガイドラインに基づく医療（GDMT）は生存率と生活の質を大幅に改善していますが、残存リスクは依然として存在しており、追加の治療アプローチが必要であることを示しています。
ベリシグアトは、可溶性グアニル酸サイクラーゼ刺激薬であり、最初にVICTORIA試験で、最近心不全が悪化したHFrEF患者において調査されました。この高リスク群での有益性が示された後、ベリシグアトはヨーロッパと北米で規制承認を受け、クラスIIbのガイドライン推奨を受けました。その後のVICTOR試験では、最近心不全が悪化していない低リスク群での使用が検討され、HFrEFの広いスペクトラムにおける薬物の有用性を評価する機会が得られました。
研究デザイン
この統合個人参加者データ分析は、2つの大規模な国際的な無作為化比較試験（RCT）の結果を統合しています：VICTORIAおよびVICTOR。
- VICTORIA試験： 慢性HFrEFを有し、最近6ヶ月以内に入院または3ヶ月以内に外来で静脈内利尿剤を使用した悪化イベントを経験し、NT-proBNPレベルが上昇している成人（18歳以上）を対象としました。2016年9月から2019年9月まで42カ国で実施されました。
- VICTOR試験： 類似のHFrEF患者を対象としましたが、最近心不全が悪化していない患者を含みました。2021年11月から2025年2月まで36カ国で実施されました。
両試験で、参加者は臨床ガイドラインに従って現代のGDMTを受けつつ、ベリシグアトまたはプラセボを投与されました。両試験の主要複合エンドポイントは、心血管死または心不全入院の初回イベントまでの時間でした。二次エンドポイントには、この複合エンドポイントの各成分が含まれました。
主な知見
統合解析には11,155人の患者が含まれました：VICTORIAから5,050人、VICTORから6,105人。基線特性は試験の参加条件によって異なりましたが、全体としてHFrEFの広い臨床スペクトラムを代表していました。
主要アウトカム： 心血管死または心不全入院の複合エンドポイントは、ベリシグアト投与群では25.9％、プラセボ群では27.9％の患者で発生しました。これは、有意なハザード比（HR）0.91（95% CI, 0.85–0.98；p=0.0088）に相当し、相対リスク減少率9%を示しました。
個々の成分： ベリシグアトは、心血管死単独（HR 0.89；95% CI, 0.80–0.98；p=0.020）および心不全入院（HR 0.92；95% CI, 0.84–1.00；p=0.043）の両方で有意な利益を示しました。
この利益は両試験で一貫しており、最近悪化した患者と安定した慢性HFrEF患者の両方で効果があることを支持しています。重要な点は、すべての患者が最先端のGDMTを受けていることから、ベリシグアトは現代の治療骨格に重ねて追加的な臨床的利益をもたらすことが示唆されることです。
安全性： 両試験とも、ベリシグアトは一般的に耐容性が高く、副作用の頻度はプラセボと同等であり、薬物の既存の安全性データと一致していました。
専門家のコメント
VICTORIAおよびVICTORの統合データは、ベリシグアトがHFrEFのリスクスペクトラム全体で重要な臨床アウトカムを改善することを強力に証明しています。その作用機序である可溶性グアニル酸サイクラーゼの刺激とcGMPシグナリングの増強は、他の薬剤によって達成される神経ホルモンブロックとは異なる独自の心血管的利益を提供する可能性があります。
ただし、絶対リスク減少は modest であり、クラスIIbの推奨は慎重な患者選択の必要性を反映しています。ベリシグアトは、GDMTにもかかわらずリスクが残る患者、特にSGLT2阻害薬やARNIなどの新しい療法を耐容できないか利用できない患者にとって重要な治療進歩を表しています。
研究の制限には、VICTORIAとVICTORの登録基準の違いと時間的な分離があり、一般化可能性に影響を与える可能性があります。ただし、個人参加者データの統合は堅固なサブグループ解析を可能とし、利益の再現性を強化しました。
結論
ベリシグアトは、最近悪化した患者と悪化していない患者を含む、HFrEFの多様な臨床スペクトラムにおける患者において、心血管死と心不全入院のリスクを有意に減少させます。これらの知見は、現代のガイドラインに基づく医療（GDMT）の上での追加治療オプションとして、心不全のアウトカムを改善するための役割を支持しています。ベリシグアトが臨床実践に組み込まれるにつれて、実世界の研究と費用対効果評価が重要となります。
参考文献
1. Zannad F, O’Connor CM, Butler J, et al. Vericiguat for patients with heart failure and reduced ejection fraction across the risk spectrum: an individual participant data analysis of the VICTORIA and VICTOR trials. Lancet. 2025;406(10510):1351-1362. doi:10.1016/S0140-6736(25)01682-4.
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