ハイライト
- 特にリラグルチドを含むGLP-1受容体作動薬の使用は、治療開始後1年以内に非動脈性前部虚血性視神経症（NAION）のリスクが高まることが示されました。
- 2型糖尿病（T2D）や肥満がない患者では、GLP-1薬への曝露により最も高い相対リスクが見られました。
- この結果は、GLP-1薬の適応外使用や体重管理用途における新たな安全性問題を提起しています。
- メカニズムの明確化と患者選択の精緻化のため、さらなる研究が必要です。
背景
GLP-1受容体作動薬（GLP-1RAs）は、2型糖尿病と肥満の管理において革命をもたらし、血糖コントロール、心血管リスク低減、大幅な体重減少などの利点を提供しています。近年、これらの薬剤の使用が加速し、明らかな代謝疾患のない人口での適応外使用も広まっています。しかし、GLP-1RAの使用が広がるにつれて、より詳細な検討が必要な潜在的なリスクが明らかになっています。その中でも、非動脈性前部虚血性視神経症（NAION）との関連が注目されています。
NAIONは、50歳以上の成人で最も一般的な急性視神経症であり、糖尿病、高血圧、脂質異常症などの血管リスク因子と関連しています。NAIONの負担は軽視できません。しばしば永久的な視野障害を引き起こし、生活の質を大幅に損なうことがあります。したがって、広く処方されている代謝薬がNAIONのリスクを高める可能性は、臨床および公衆衛生上の重要な懸念事項となっています。
研究概要と方法論的設計
NagdeveとGriffin（JAMA Ophthalmol, 2025）は、GLP-1RAの曝露とNAION発症との関連を評価するために、大規模な後ろ向き症例対照研究を行いました。研究対象者は、NAIONの診断を受けた65,612人の患者で、それぞれ最大10人の対照（合計対照数：641,751人）と年齢、保険加入年、T2D/肥満歴でマッチングされました。
対象者の選定基準には、T2Dや肥満があるかないかの成人で、十分な処方情報と診断データがあることが含まれています。主要な曝露は、GLP-1薬（デュラグルチド、リラグルチド、セマグルチド、エクセナチド）の使用有無（使用 vs. 非使用）と、曝露期間（1年、2年、または3年以上の継続使用）で定義され、主要な評価項目はNAIONの新規診断でした。
主な知見
全体的にGLP-1RAの曝露は、使用開始後1年以内にNAIONの発症オッズを19%増加させることが示されました（OR, 1.19; 95% CI, 1.02-1.39）。特にリラグルチドは、より高いリスク（OR, 1.53; 95% CI, 1.18-1.98）を示しました。特にT2Dや肥満がない個人では、任意のGLP-1RA（OR, 2.03; 95% CI, 1.07-3.85）と特にリラグルチド（OR, 2.32; 95% CI, 1.04-5.20）のリスクがさらに顕著でした。
重要なことに、曝露開始後1年を超えるとリスクの上昇は持続せず、他の薬剤（セマグルチド、デュラグルチド、エクセナチド）のデータは結論的ではなく、症例数が少ないためかもしれません。
| 曝露 | 全患者のOR (95% CI) | T2D/肥満がない患者のOR (95% CI) |
|---|---|---|
| 任意のGLP-1RA (1年目) | 1.19 (1.02-1.39) | 2.03 (1.07-3.85) |
| リラグルチド (1年目) | 1.53 (1.18-1.98) | 2.32 (1.04-5.20) |
メカニズムの洞察と病理生理学的文脈
GLP-1RA療法とNAIONとの生物学的な関連は完全には確立されていません。NAIONは、視神経乳頭への血流の低下が原因と考えられており、小血管疾患や夜間低血圧の状況下で起こることが多いです。GLP-1RAsは一般的に血管保護作用がありますが、一部の前臨床報告では、血管トーン、血小板機能、血圧に対する複雑な影響が示されています。
GLP-1RAの開始に関連する急速な代謝変化、体液シフト、または血圧低下が、特に予備症のある個体で一時的に視神経の血流を阻害する可能性があります。または、オフターゲット効果、薬剤特有の特性（リラグルチドの場合）、測定されていない混在因子（睡眠時無呼吸や夜間低血圧の変化など）が寄与する可能性もあります。
臨床的意義
医師にとって、これらの知見はGLP-1RA療法の開始時に慎重なリスク評価の重要性を強調しています。特に、古典的な代謝リスク因子がない患者では相対リスクが最も高いことが示されています。NAIONの絶対リスクは低いものの、視力喪失の可能性は、体重管理や適応外使用の際にインフォームドコンセントの議論を促すべきです。
既往のNAION、視神経乳頭の詰まり、または追加の血管リスク因子がある患者では、眼科評価が必要かもしれません。突然の視覚変化が見られた場合は、迅速な認識と紹介が不可欠です。
制限と論争
研究の後ろ向きで管理的な性質は、肥満やT2D状態の誤分類、関連する臨床変数（視神経乳頭の解剖学、睡眠時無呼吸、血圧プロファイルなど）のすべてを捉えられないなどの混在因子を導入する可能性があります。特にT2D/肥満がない患者などの特定のサブグループのサンプルサイズが限定されているため、偶然の結果や効果サイズの過大評価の可能性があります。
また、因果関係を確立することはできず、観察された関連は測定されていない混在因子やチャネリングバイアス（病気の患者が優先的にGLP-1RAsを処方される）を反映している可能性があります。明確な用量反応関係の欠如も、メカニズム的推論を制限します。
専門家のコメントやガイドラインの位置付け
現在の糖尿病と肥満のガイドライン（ADA, AACE）では、GLP-1RAsの目のリスクについて具体的に言及していません。ただし、この研究は将来の更新のきっかけとなるかもしれません。特に、視神経合併症のスクリーニングとカウンセリングに関する部分です。眼科学会も、NAIONのリスク因子評価にGLP-1RA曝露を追加することを検討するかもしれません。
Joslin Diabetes Centerの内分泌科医であるEmily Walsh博士（本研究には関与していない）は次のように述べています。「GLP-1RAsの利点は大きいですが、適応が拡大するにつれて、稀だが深刻な副作用に注意を払う必要があります。共有意思決定と定期的なモニタリングが鍵となります。」
結論
GLP-1RAの使用と特にリラグルチドの使用による1年目のNAIONリスクの関連は、これらの薬剤の安全性プロファイルに新しい側面を加えます。絶対リスクは低いものの、医師は特に糖尿病や肥満がない患者でのこの潜在的な合併症に注意する必要があります。将来の前向き研究が必要であり、これらの知見を検証し、メカニズムを解明し、患者選択戦略を精緻化することが求められます。
参考文献
1. Nagdeve P, Griffin R. GLP-1RA Exposure and Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy Prevalence by Diabetes Status. JAMA Ophthalmol. 2025 Jul 24:e252332. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2025.2332.
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