心臓と腎臓の相互病理生理学
心不全（HF）の臨床管理は腎機能と密接に結びついています。心機能が軽度低下した心不全（HFmrEF）または正常な心機能を保つ心不全（HFpEF）の患者において、慢性腎臓病（CKD）は治療の複雑さを大幅に増加させ、予後を悪化させます。従来、医師は推定糸球体濾過量（eGFR）を用いて腎機能を評価していましたが、現代的な証拠は、尿アルブミン/クレアチニン比（UACR）が腎リスクの補完的かつ同様に重要な次元を提供することを強調しています。非ステロイド性ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）フィネレノンを検討したFINEARTS-HF試験は、これらの心腎療法が腎機能のスペクトラム全体でどのように機能するかを理解するための画期的なデータセットを提供しました。
FINEARTS-HF腎リスク分析のハイライト
1. フィネレノンは、基線時のKDIGO腎リスクカテゴリー（低、中等度、高/非常に高）に関わらず、心血管死および総心不全イベントという主要エンドポイントを一貫して減少させる効果を示しました。
2. 基線時腎リスクが高い患者は、6ヶ月間の治療後、アルブミン尿が最も大幅に減少し、最も必要とされる場所での強力な腎保護効果を示唆しました。
3. 基線時eGFRが25 mL/min/1.73 m2を超える場合、フィネレノンの安全性プロファイル、特に高カリウム血症のリスクは、腎リスクグループ間で安定していました。
4. カンザスシティ心筋症質問票（KCCQ）によって測定された健康状態の改善は、試験開始時の腎状態に関わらず、一貫して観察されました。
研究デザインと方法論
FINEARTS-HF試験（Finerenone Trial to Investigate Efficacy and Safety Superior to Placebo in Patients with Heart Failure）は、二重盲検無作為化比較試験でした。この特定の事前に規定された解析では、参加者5,797人（全体の97%）が、基線時のKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）リスク分類に基づいて分類されました。この分類は、eGFRとUACRを組み合わせて、患者を低リスク、中等度増加リスク、高リスクまたは非常に高リスクに分類する堅牢なツールです。
参加者はフィネレノンまたはプラセボのいずれかを無作為に割り付けられました。主な包括的基準には、eGFRが25 mL/min/1.73 m2以上であり、血清カリウムレベルが5.0 mmol/L以下であることが含まれました。主要エンドポイントは、心血管（CV）死と総（初回および再発）HFイベントの複合エンドポイントでした。副次エンドポイントには、KCCQ総症状スコアの変化、eGFRの傾き、複合腎エンドポイントが含まれました。
主要な知見の分析
臨床効果の一貫性
基線時、参加者の腎リスク分布は比較的均等でした：35%が低リスク、29%が中等度リスク、36%が高リスクまたは非常に高リスクでした。中央値2.7年間の追跡期間において、研究は基線時腎リスクが高いことが有害な結果の強力な予測因子であることを確認しました。高/非常に高リスクのKDIGOカテゴリーの患者は、低リスクカテゴリーの患者よりも主要アウトカムイベントの頻度が著しく高かった。
重要なのは、フィネレノンの治療効果が腎リスクによって弱まらなかったことです。CV死と総HFイベントの減少は、グループ間で一貫しており（P-interaction = 0.24）、これは高度CKDの患者に対するMRA療法の開始をためらう医師にとって特に関連性があります。
腎保護とアルブミン尿
最も目立った結果の1つは、フィネレノンがアルブミン尿に与える影響でした。基線時腎リスクが最も高い参加者は、6ヶ月間の治療後にUACRが最も大幅に減少しました（P-interaction = 0.031）。この解析では、eGFRの傾き（時間経過による腎機能の低下率）は治療群間で有意な差を示さなかったものの、アルブミン尿の減少は長期的な腎機能保存の信頼できる代替指標であり、フィネレノンが腎臓の根本的な疾患過程を修飾しつつ心不全を安定させる可能性があることを示唆しています。
患者報告アウトカム
生活の質は、HFpEFとHFmrEFの管理における重要な懸念事項です。12ヶ月時点のKCCQ-総症状スコアは、フィネレノンがすべてのKDIGOカテゴリーで一貫して症状と身体的制限を改善することを示しました（P-interaction = 0.36）。これは、フィネレノンが硬い臨床エンドポイントを予防するだけでなく、患者が日常生活でより良い状態を感じるのに役立つことを強調しています。
高リスク集団における安全性と耐容性
高カリウム血症は、MRAに関連する主な安全性の懸念事項です。この解析では、基線時腎リスクが高い患者において、臨床上有意な高カリウム血症などの安全性イベントのリスクが過度に増加することはなく、低eGFRと高UACRの患者は一般的に電解質の不均衡になりやすいですが、プロトコルに基づくモニタリングとフィネレノンの薬理学的特性（非ステロイド性MRAで半減期が短く、スピロノラクトンと比較して心臓と腎臓の間にバランスの取れた分布）により、管理可能な安全性プロファイルが得られました。
専門家のコメントと臨床的意味
FINEARTS-HF腎リスク分析の結果は、MRAに対する「腎中心」の恐怖から脱却する必要があることを示唆しています。長年にわたって、腎機能障害のある患者は試験から除外されたり、臨床実践で適切に治療されないことがありました。フィネレノンは、eGFRが25 mL/min/1.73 m2まで低下した患者でも安全で効果的な治療オプションを提供することで、このギャップを埋めています。
これらの知見の生物学的根拠は、ミネラルコルチコイド受容体の過剰活性化にあります。これは、心臓と腎臓の両方で炎症と線維化を引き起こします。より標的を絞ったブロックを提供することで、フィネレノンは心腎症候群の共通の経路に対処します。医師は、心不全患者のeGFRとUACRをスクリーニングし、リスクを正確に評価し、適切に治療を開始することを奨励されるべきです。
結論
FINEARTS-HF試験は、フィネレノンがHFmrEFおよびHFpEF患者における腎リスクスペクトラム全体で多様で堅固な治療法であることを示しています。臨床的アウトカムの改善、アルブミン尿の減少、健康状態の向上を達成しつつ、重大な安全性リスクを導入せずに、フィネレノンは心腎ケアの基礎的な構成要素として確立されています。今後の研究では、長期的な腎予後や、これらの治療法を疾患過程の早期に開始する潜在的な利点について継続的に探求する必要があります。
資金提供と臨床試験情報
FINEARTS-HF試験はBayer AGによって資金提供されました。ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04435626。
参考文献
Ostrominski JW, Mc Causland FR, Claggett BL, et al. Finerenone Across the Spectrum of Kidney Risk in Heart Failure: The FINEARTS-HF Trial. JACC Heart Fail. 2026;14(1):102439. doi: 10.1016/j.jchf.2025.03.006.
