長期生存のハイライト
局所進行食道扁平上皮癌（ESCC）の管理は、胸部腫瘍専門医や外科医の間で長年議論の的となっています。従来、術前化学放射線療法（NCRT）に続いて手術を行うことが標準的な治療法とされてきました。これは、CROSS試験などの画期的研究により大きく影響を受けました。しかし、四川省腫瘍病院で行われた最近の単施設前向き第3相無作為化臨床試験は、このパラダイムに対する新たな視点を提供しています。本試験では5年以上にわたって患者を追跡し、NCRTに続いて手術を行った患者群と、手術後に術後補助療法（AT）を行った患者群の全生存率（OS）や無病生存率（DFS）に統計的に有意な差は見られませんでした。
試験の主要な知見としては、NCRT群の5年間OS率が59.2％、AT群が59.6％でした。同様に、5年間DFS率はそれぞれ53.1％と56.5％でした。集計データは両群の同等性を示唆していますが、重要なサブグループが現れました。NCRT後に病理学的完全奏効（pCR）を達成した患者は、5年間OS率が76.5％と著しく良好な結果を示しました。これは、NCRTが特定のレスポンダー群に対して非常に効果的である一方で、すべての患者に対して手術＋術後補助療法よりも一貫して優れているわけではないことを示唆しています。
ESCC管理の進化：術前療法と術後補助療法
食道癌は依然として世界的な健康課題であり、ESCCはアジア人口において最も一般的な組織型です。西洋諸国では胃食道逆流症と関連している食道腺癌とは異なり、ESCCには独自の生物学的要因と治療への反応パターンがあります。長年にわたり、「術前療法」アプローチが好まれてきました。これは、腫瘍のステージダウンと切除可能性の向上を目指すものです。しかし、このアプローチは、化学放射線療法による副作用に曝露される患者も含まれており、病理学的便益を得られない患者もいます。
代替戦略として、手術先行後に術後補助療法を行う方法があります。これにより、治療の必要性を決定する前に正確な病理学的ステージングが可能になります。この「手術先行」アプローチは、腫瘍が初期から切除可能と判断された場合に多くの施設で人気があります。現在まで、強度変調放射線療法（IMRT）や現代の化学療法を使用したこれらの2つの具体的なシーケンス（NCRT vs. 手術＋AT）を比較する高品質な長期ランダム化データは限られていました。
試験デザインと方法論
2018年1月から2020年4月にかけて、中国四川省腫瘍病院で行われたこの前向き無作為化オープンラベル第3相試験では、254人の患者が登録されました。厳密なスクリーニングと除外基準を経て、118人がNCRT群、112人がAT群に割り付けられました。対象患者は18歳から75歳で、組織学的に確認され、切除可能で局所進行の胸部ESCC（cT1N+M0またはcT2-4aNxM0）の患者でした。
介入プロトコル
NCRT群の患者は、20分割で合計40 GyのIMRTを受けました。並行化学療法はパクリタキセルとカルボプラチンを用いました。手術は通常、化学放射線療法完了後6〜8週間で行われました。一方、AT群の患者は手術先行後、多職種チーム（MDT）によって個別化された術後補助化学放射線療法を受けました。この設計は、実際の臨床実践を反映しており、術後の決定はしばしば術中所見やリンパ節状態に基づいて個別化されます。
主要知見：生存率と安全性分析
試験の主要評価項目は全生存率で、中央値フォローアップ期間は59.1ヶ月でした。これらの結果は、これらの治療戦略の長期持続性について堅固な洞察を提供しています。
全生存率と無病生存率
解析の結果、OSのハザード比（HR）は1.01（95％CI、0.67-1.51；P = .97）で、2群間の生存確率はほぼ同一でした。DFSのHRは1.13（95％CI、0.77-1.68；P = .53）でした。これらの知見は、切除可能なESCCの広範な患者群において、治療の順序が5年間の生存軌道を根本的に変えるわけではないことを示唆しています。
病理学的完全奏効（pCR）の予後的重要性
この試験の最も臨床的に重要な側面の1つは、NCRT群でのpCRの評価です。約3分の1の患者がpCRを達成し、切除標本中に生存している腫瘍細胞が見つからないことを意味します。本試験では、pCRを達成した患者の5年間OSは76.5％で、達成しなかった患者の52.1％（HR、0.39；P = .01）と対照的でした。この明確な対照は、NCRTの便益が「レスポンダー」群に大きく集中していることを示しています。非レスポンダーの場合、NCRTフェーズは手術の遅延を意味し、生存便益がない可能性があります。
安全性と術中アウトカム
本試験では、治療関連毒性や手術合併症に関する懸念も解決されました。歴史的には、術前療法は肺合併症や吻合部漏れなどの術中モルビディティの増加と関連していました。しかし、本試験では両群ともに管理可能な安全性プロファイルが報告されました。IMRTの使用により、周囲の肺や心臓組織への放射線誘発損傷が最小限に抑えられたと考えられます。これは、術後回復と長期的生活の質の維持にとって重要な因子です。
臨床解釈と専門家のコメント
本試験の結果は、局所進行ESCCの患者全員に対して術前化学放射線療法を必須の出発点とすべきではないという観念に挑戦しています。NCRTは、特にpCRを誘導する能力があるため強力なツールですが、AT群の同等性は「手術先行」が有効かつ腫瘍学的に健全なパスウェイであることを示しています。
臨床的決定プロセスの観点から、これらの知見はより個別化されたアプローチを推奨しています。pCRを達成する可能性が高い患者を正確に予測できる場合、NCRTが明確な選択となります。逆に、化学放射線療法に反応が悪いと予測される患者には、術前療法の副作用を避けて直接手術を行い、術後の補助療法を実際の病理学的ステージに基づいて個別化することで、術前療法の副作用を避けつつ補助療法を最適化できます。今後の研究は、PET-CT反応、循環腫瘍DNA（ctDNA）、ゲノムシグネチャーなどのバイオマーカーを特定し、この選択プロセスをガイドすることに焦点を当てるべきです。
さらに、本試験は多職種チーム（MDT）の重要性を強調しています。AT群では、補助療法のレジメンは「一括適用」ではなく、専門家によって各患者の特定のリスクに対処するために設計されました。この補助設定における柔軟性が、AT群がNCRT群と同じように機能した理由の1つかもしれません。
結論
四川省腫瘍病院の試験は、局所進行ESCCにおいて、術前化学放射線療法に続いて手術を行う方法と、手術後に術後補助療法を行う方法の5年間の生存結果が同等であるという重要な証拠を提供しています。術前療法の成功の鍵はpCRの達成にあります。しかし、一般的な患者群においては、術前療法が術後補助戦略よりも生存上の優位性を示すことはありませんでした。これらの知見は、腫瘍の切除可能性、患者の体力、反応の可能性に基づいたより柔軟な治療風景を支持しています。これは、一貫した術前療法の義務付けではなく、個々の患者に合わせた臨床的決定を行うことを意味します。
資金提供とClinicalTrials.gov
本研究は、中国国家自然科学基金および地方保健局からの助成金により支援されました。本試験はClinicalTrials.govに登録されており、識別子はNCT06775652です。
参考文献
1. He W, Li Z, Xie Q, et al. Long-Term Survival Outcomes of NCRT With Surgery vs Surgery With Adjuvant Therapy for ESCC: A Single-Center Prospective Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2026;9(1):e2550307.
2. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med. 2012;366(22):2074-2084.
3. Yang H, Liu H, Chen Y, et al. Neoadjuvant Chemoradiotherapy Plus Surgery Versus Surgery Alone for Esophageal Squamous Cell Carcinoma (NEOCRTEC5010): A Phase III Multicenter Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 2018;36(27):2773-2781.
