ハイライト
– 複数施設での無作為化二重盲検プラセボ対照プロオブコンセプト試験（NCT05406362）において、経口エンガセリビブ（30 mgまたは40 mg/日）が、遺伝性出血性テランジェクティアジラテリア（HHT）患者における安全性と鼻出血への影響が評価されました。
– エンガセリビブは、12週間で鼻出血の頻度（30 mgで26.5％、40 mgで27.8％）と持続時間（30 mgで29.9％、40 mgで41.4％）の平均的な減少を示しました。プラセボ群ではそれぞれ18.0％と23.8％の減少が見られました。変動は大きく、要約には正式な統計比較が報告されていません。
– 12週間の安全性は、軽度から中等度の発疹（用量依存性）と高血糖症（40 mg用量で見られた）を除いて、プラセボと概ね同様でした。重大な有害事象は各群間で同程度で、薬物関連の事象のほとんどは逆転可能でした。
背景：疾患負荷と未充足のニーズ
遺伝性出血性テランジェクティアジラテリア（HHT）は、常染色体優性血管障害であり、粘膜皮膚テランジェクティアジーと内臓器官の動静脈奇形を特徴とします。反復する鼻出血は最も一般的かつ影響力のある症状であり、慢性の血液喪失、鉄欠乏性貧血、重症例では頻繁な輸血、および生活の質の大幅な低下を引き起こします。さまざまな局所的および全身的な介入（鼻腔加湿、局所療法、内視鏡レーザー焼灼、抗線溶剤、全身抗血管新生剤）にもかかわらず、多くの管轄区域ではHHT関連の出血に対する公認の治療法はありません。治療選択肢はしばしば個別化され、毒性により制限されます。
試験設計と方法
この試験は、主に安全性を評価し、予備的な有効性信号データを提供することを目的とした複数施設での無作為化二重盲検プラセボ対照プロオブコンセプト試験でした。HHTと臨床的に有意な鼻出血を持つ患者が、エンガセリビブ 30 mg 1日1回、エンガセリビブ 40 mg 1日1回、またはプラセボを12週間投与されるように1:1:1で無作為に割り付けられました。主要なプライマリアウトカムは安全性に焦点を当てたもの（有害事象の頻度と重症度）でした。主要なセカンダリアウトカムには、基準値から12週間までの鼻出血の頻度と持続時間が含まれました。オープンラベル延長試験が計画され、進行中です。
合計75人の患者が無作為に割り付けられました：30 mg群に24人、40 mg群に25人、プラセボ群に26人が割り付けられました。分析は試験治療を少なくとも1回受けた患者の間で行われました。
主要な結果
安全性
- 主な治療関連の有害事象は、標的AKT阻害による発疹と高血糖症でした。
- 30 mg群の21％（5/24）、40 mg群の42％（10/25）、プラセボ群の8％（2/26）で軽度から中等度の発疹が見られました。ほとんどの発疹は解消され、恒久的な中止は必要ありませんでした。
- 40 mgエンガセリビブ群の12％（3/25）で軽度から中等度の高血糖症が見られ、30 mg群やプラセボ群では見られませんでした。高血糖症は逆転可能と説明されました。
- 12週間の盲検期間中に、エンガセリビブ群とプラセボ群の間で重大な有害事象の発生率は同程度でした。
有効性 — 鼻出血の頻度と持続時間
- 基準値から12週間まで、鼻出血の頻度の平均（±SD）相対的な減少は：30 mgエンガセリビブで26.5％±26.5％、40 mgエンガセリビブで27.8％±35.1％、プラセボで18.0％±36.0％でした。
- 鼻出血の持続時間の平均（±SD）相対的な減少は：30 mgエンガセリビブで29.9％±53.2％、40 mgエンガセリビブで41.4％±41.0％、プラセボで23.8％±53.4％でした。
- 絶対的な減少の大きさと変動は大きく、標準偏差は患者間の大きな異質性を示しています。要約報告書には、これらの変化のp値、信頼区間、または予め定義されたレスポンダー解析が含まれていません。
数値結果の解釈
データは、エンガセリビブがプラセボと比較して、頻度と持続時間の両方で平均的により大きな減少を示していることを示しています。40 mg用量では30 mg用量よりも持続時間の減少が大きくなっています。しかし、プラセボとの差は限定的であり、大きな標準偏差とプラセボとの重複を考えると、これらの集計平均だけから個々の患者レベルでの臨床的重要性を判断することは不確実です。短期間（12週間）も、この慢性疾患の持続性の評価を制限しています。
メカニズム的な根拠と生物学的妥当性
HHTは主に、変形成長因子-β（TGF-β）/骨形態形成タンパク質シグナル伝達経路（ENGやACVRL1を含む）をコードする遺伝子の突然変異によって引き起こされます。これにより、異常な血管新生と脆弱なテランジェクティアジー血管が生じます。PI3K-AKT経路は、内皮細胞の生存、増殖、血管新生の重要な調節因子です。エンガセリビブは、異常な血管新生応答に関与する細胞内シグナルを標的とするアロステリック選択的AKT阻害剤です。標的となる有害事象（発疹と高血糖症）は、AKT経路阻害と一致しており、効果と潜在的な有効性の両方の生物学的妥当性を提供しています。
専門家のコメントと批判的評価
試験の強みには、無作為化二重盲検プラセボ対照設計、多施設登録、疾患初発のプロオブコンセプト試験に適した予め定義された安全性の焦点が含まれます。この試験は、HHTにおける新規メカニズム（AKT阻害）に関する貴重な初期の人間データを提供します。
重要な制限事項は解釈を慎重にする必要があります：
- サンプルサイズは小さく（n=75）、安全性とシグナル検出を目的としていました。
- 盲検治療期間は短く（12週間）、長期的な有効性、反応の持続性、遅発性有害事象の結論を制限しています。
- 報告されたアウトカムは、大きな標準偏差を持つ平均のパーセント変化として要約されています。提供された要約には、統計検定、信頼区間、またはレスポンダーレベルの解析（例えば、臨床的に有意な鼻出血の減少やヘモグロビンや輸血要件の改善を達成した患者の割合）が含まれていません。
- 患者特性（ENG vs ACVRL1 vs その他、基準値の重症度、過去の治療、鉄状態、または併用療法）は要約に詳細に記載されておらず、治療効果を修飾する可能性があり、汎用性を制限します。
- プラセボ反応は大きく、鼻出血試験における無作為化設計の重要性と、将来の研究における客観的で標準化された出血評価（日常日誌、検証済みの鼻出血重症度スコア、ヘモグロビン、輸血率、生活の質指標）の必要性を強調しています。
臨床的な解釈
エンガセリビブは、HHTの多くの患者にとって許容可能な短期的な安全性プロファイルを持ち、用量依存的な軽度から中等度の発疹と40 mg用量での高い高血糖症の発生率がありますが、これらは逆転可能です。有効性のシグナル — 鼻出血の頻度と持続時間の若干の減少 — はさらなる臨床開発を支持しますが、決定的ではありません。これらのパーセント減少がヘモグロビン、輸血の必要性、または患者報告の生活の質の改善にどのように翻訳されるかはまだ確立されていません。
実践と将来の研究への影響
実践医師にとっては、エンガセリビブはまだ臨床試験外でのHHTの標準管理を変えるものではありません。データは、以下の設計要素を組み込んだ、より大規模で十分な力を持つ無作為化試験への進展を正当化します：
- 6〜12ヶ月以上というより長い盲検治療期間を設けることで、持続性と長期的な安全性を評価します。
- Epistaxis Severity Score、輸血要件、ヘモグロビン濃度、または定義された臨床的に重要な出血減少を達成した患者の割合などの、臨床的に意味のある主要エンドポイントを設定します。
- 事前に定義されたレスポンダー解析と信頼区間、p値の提示により、不確実性を定量します。
- 遺伝子型、基準値の出血重症度、過去の全身抗血管新生療法による層別化または事前に定義されたサブグループ解析を行います。
- 効果と代謝性有害事象（高血糖症）のバランスを取った最適な投与量の探索と、標準的な緩和策（血糖値のモニタリング、皮膚科管理）の実施を行います。
結論
このHHTにおけるエンガセリビブのプロオブコンセプト無作為化試験は、用量依存的な発疹と予想される代謝効果を持つ許容可能な短期的な安全性プロファイルを示し、12週間でプラセボと比較して鼻出血の頻度と持続時間の若干で変動のある減少を示しました。これらの知見はさらなる臨床開発を支持しますが、臨床的有用性を確立するには十分ではありません。ヘモグロビン、輸血の必要性、検証済みの出血と生活の質の測定を評価し、推論統計を報告する、より大規模で長期的でより強力に設計された試験が必要です。
資金提供と試験登録
Vaderis Therapeuticsからの資金提供。ClinicalTrials.gov番号：NCT05406362。
参考文献
Al-Samkari H, Hessels J, Riera-Mestre A, Dupuis-Girod S, Van Zele T, Gómez Del Olmo V, Hodges PG, Torres-Iglesias R, Bertè R, Saint-Mezard P, Lazar H, Benedict N, Barker D, Bernasconi C, Picard D, Buscarini E, Mager HJ. Engasertib versus Placebo for Bleeding in Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. N Engl J Med. 2025 Nov 27;393(21):2131-2141. doi: 10.1056/NEJMoa2504411. PMID: 41297007.
