ハイライト
• 多施設共同ランダム化ENDURO試験（n=98）では、EUSガイド下胃腸吻合術（EUS-GE）が手術的胃腸吻合術よりも固形食の早期再開をもたらした（中央値1日対3日；ハザード比2.21、95%信頼区間1.43–3.42；p=0.0003）。
• EUS-GEは、持続的または再発性閉塞症状の再介入が必要な場合、手術と非劣性を示した（10%対12%；リスク差1.6%；90%信頼区間上限8.9%、20%マージン内）。
• 全体的な有害事象率と死亡率は同等で、単一施設/オペレーターの経験が試験参加に必要であったため、汎用性に影響を与える。
背景：臨床問題と未充足ニーズ
悪性胃出口閉塞（GOO）は、進行した上部消化管や膵胆道系悪性腫瘍の頻繁で障害を引き起こす合併症である。患者は持続的な吐き気、嘔吐、体重減少、経口摂取不能が生じ、生活の質が低下し、全身がん治療が複雑化する。対症療法の目的は、閉塞を緩和し、経口摂取を回復させ、最小限の合併症と持続的な症状制御を達成することである。
従来、手術的胃空腸吻合術（開腹または腹腔鏡下）が閉塞をバイパスする標準的な方法であった。最近、ルーメンアポジング金属ステント（LAMS）を使用した内視鏡超音波ガイド下胃腸吻合術（EUS-GE）が、より侵襲性の低い代替手段として登場し、胃と小腸の間の吻合をEUSガイド下で形成する。観察研究では、EUS-GEがより速い回復と同等の症状制御を示唆していたが、ランダム化証拠は乏しかった。
研究デザインと方法（ENDURO試験）
ENDUROは、12のオランダの学術および教育病院での多施設ランダム化比較試験であった。対象者は、対症療法設定で管理される症状性悪性GOOを持つ成人であった。EUS-GEを行う施設は、事前の経験（全体で20件以上のLAMS挿入、10件以上のEUS-GE症例）と施設内の適性認定が必要であり、手続きの品質を確保するためにこの設計を選択した。
参加者は1:1でEUS-GEまたは手術的胃空腸吻合術に無作為に割り付けられた。無作為化はWHOパフォーマンスステータス（0–1対2–3）によって層別化され、順列ブロックを使用した。試験はすべての無作為化された患者を対象とした（インテンション・トゥ・トリート解析）。
主要評価項目は：（1）固形食の再開までの時間（Gastric Outlet Obstruction Scoring System, GOOSSスコア≥2）、（2）EUS-GEと手術の持続的または再発性閉塞症状の再介入が必要なリスク差の非劣性（予め定義された非劣性マージン20%）。
主要結果
2022年2月から2024年2月まで、98人の患者が無作為化された（EUS-GE群48人、手術群50人）。基線人口統計はバランスが取れており、44%が女性、56%が男性だった。
主要評価項目
固形食の再開までの時間：EUS-GEを受けた患者は、手術を受けた患者よりも固形食を早期に再開した。GOOSSスコア≥2の中央値は、EUS-GE群で1日（四分位範囲1–3）、手術群で3日（四分位範囲1–6）であった。早期摂取のハザード比は2.21（95%信頼区間1.43–3.42）、p=0.0003であり、内視鏡的アプローチの堅牢で臨床上有意な利点を示している。
持続的または再発性閉塞症状の再介入が必要な頻度：両群とも低く、類似していた—EUS-GE後5/48（10%）対手術後6/50（12%）。観察されたリスク差は1.6%（90%信頼区間上限8.9%）であり、予め定義された非劣性マージン20%を満たし、EUS-GEが手術によるバイパスと同等の短期持続性を示していることを支持している。
安全性と副次的評価項目
全体的な有害事象は、EUS-GE群の28人（58%）と手術群の32人（64%）で報告され（相対リスク0.91、95%信頼区間0.66–1.25）、全体的な合併症負荷は類似していた。致死的事象は、EUS-GE群で1人、手術群で3人で発生した。試験は、明確な利点を示す重大な有害事象の差異を報告しなかった。
解釈と臨床的意義
ENDUROは、EUS-GEが手術的胃空腸吻合術よりも経口摂取の早期回復を可能にし、再発閉塞の再介入が必要な頻度が非劣性であることを示す初めての大規模なランダム化比較試験である。対症療法設定にある患者—特に急速な症状緩和と短い回復期間が重要な患者—にとって、これらの結果は、経験豊富な内視鏡医によって行われる場合、EUS-GEが優先的な第一選択の対症療法であることを支持している。
経口摂取の早期回復は、栄養リハビリテーションの早期化、生活の質の向上、入院期間の短縮、そして全身がん治療への早期アクセスにつながる可能性がある—この集団にとって非常に重要なアウトカムである。
試験の強み
ENDUROのランダム化デザインは選択バイアスを最小限に抑え、高品質な比較データを提供する。参加施設が最低限のEUS-GE経験レベルを満たすことにより、操作者依存の変動を減らし、内部妥当性が強化される。主要評価項目は臨床的に意味があり、経口摂取までの時間と再介入の必要性は即時回復と短期持続性を捉えている。
制限事項と考慮事項
操作者と施設の経験：試験の事前手続き経験要件は安全性を向上させるが、汎用性を制限する。EUS-GEのボリュームが少なく、LAMSの経験が少ない施設では、初期にはこれらの結果を再現できない可能性がある。安全な普及のためには、トレーニングパスとプロクターシップが不可欠である。
追跡期間と長期持続性：試験期間中の再介入率は低かったが、ステント閉塞、移動、埋没ステント、遅延した手術転換などの遅発合併症を完全に評価するには、長期的な追跡が必要である。多くの悪性GOOの患者は予後が限定されているが、予後が長い患者における長期デバイス性能の理解は、決定に役立つ。
患者選択と解剖学：EUS-GEには有利な解剖学（胃に近接する達成可能な十二指腸ループ）が必要であり、中間血管、腹水、広範な腹膜播種などにより技術的に制限されることがある。手術的バイパスは、特定の患者（多房性腹水、広範な腹膜疾患、または腹部手術の同時的適応症がある場合）に対して優れている可能性がある。
コストと資源の影響：LAMSデバイスは、一部の手術手順と比較して高価であり、医療システムによって病院の請求構造が異なる。短期入院期間と機能回復の早期化を含む完全な費用対効果分析が有用である。
実践的推奨
対症療法設定で悪性GOOを管理する医師にとって、ENDUROは以下の条件下でEUS-GEを主な対症療法として提供することを支持している：
- 経験豊富な内視鏡医と適切な機器（LAMS、EUS）が利用可能であること。
- 患者の解剖学が適しており、禁忌症（大量の腹水、危険な中間血管）がないこと。
- 患者の優先事項が急速な回復と最小限の入院時間を強調していること。
EUS-GEが実行不可能な場合や、同時的な手術適応症がある場合は、手術的胃空腸吻合術が重要な選択肢となる。
研究と政策のギャップ
今後の主要な研究領域には、異なる操作者経験を反映するレジストリとプラグマティック研究、頭対頭の費用対効果分析、遅発的なデバイス関連イベントを捉える長期追跡、患者報告アウトカムと入院指標（入院期間、全身治療への時間）を組み込んだ試験が含まれる。
結論
ENDUROランダム化試験は、EUSガイド下胃腸吻合術（LAMS使用）が、悪性胃出口閉塞患者における固形食の早期再開を可能にし、再介入の短期需要において手術的胃空腸吻合術と非劣性であることを示している。経験豊富なチームによって行われる場合、EUS-GEは適切な患者に対する優先的な対症療法として考慮されるべきである。広範な導入には、構造化されたトレーニング、アウトカムモニタリング、経済評価を伴うことが必要である。
資金提供と試験登録
資金提供：KWFオランダがん協会。試験登録：国際臨床試験登録プラットフォーム NL9592。
参考文献
van de Pavert YL et al. 内視鏡的対手術的胃腸吻合術が悪性胃出口閉塞の対症療法に及ぼす影響（ENDURO）：ランダム化比較試験. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025 Oct 5:S2468-1253(25)00209-2. doi: 10.1016/S2468-1253(25)00209-2. Epub ahead of print. PMID: 41061719.
