連続病変における緊急頸動脈ステント留置の優位性
急性虚血性脳卒中の管理において、連続病変（頸動脈の近位部と大脳内動脈の遠位部に同時に存在する狭窄または閉塞）は重要な治療課題となっています。これらの病変は、前大脳循環虚血性脳卒中の約15％から25％で認められ、単独の大脳内動脈閉塞症に対して溶栓療法のみで治療した場合よりも予後が不良であることが知られています。大脳内動脈の大血管閉塞（LVO）に対する脳血栓切除術（EVT）が標準的な治療法として確立されていますが、緊急手術中に近位部の頸動脈病変をどのように管理すべきかは、神経介入専門医や脳卒中神経科医の間で激しい議論の対象となっています。
最近、Neurology誌に掲載された多施設共同のCERES-TANDEM研究は、この臨床的ジレンマについて重要な洞察を提供しています。大規模な実世界コホートを分析することで、この研究は、血栓切除術中に緊急頸動脈ステント留置（eCAS）を行うと、非ステント留置戦略と比較して、90日の機能的回復が有意に良好になることを示しており、安全性リスクの増加は見られませんでした。この結果は、この複雑な患者集団の治療に関する臨床パラダイムの変化を示唆しています。
背景：連続病変の臨床的ジレンマ
連続病変の治療には二重のアプローチが必要です。遠位の大脳内動脈閉塞に対する再灌流の達成と、近位の頸動脈病変の管理により持続的な血流を確保し、再閉塞を防ぐ必要があります。介入医は、頸動脈の近位部病変に対して以下の3つの戦略を選択します：バルーン血管形成術のみ、緊急頸動脈ステント留置（eCAS）、または保守的管理（大脳内動脈病変のみを治療）。
eCASに対する躊躇は、ステント血栓症を予防するために即時強力な抗血小板療法が必要なことに起因します。脳卒中の超急性期では、血脳関門が損傷している可能性があり、静脈内溶栓療法（IVT）が施行されている場合、積極的な抗血小板療法が症状性の脳内出血（sICH）のリスクを増加させる可能性があるという懸念があります。そのため、多くのランダム化比較試験（RCT）では連続病変が除外されるか、頸動脈成分に関する決定的なガイダンスを提供するのに十分な検出力がなかったため、CERES-TANDEM研究が開始されました。
研究デザインと方法論：CERES-TANDEMフレームワーク
CERES-TANDEM研究（NCT06965036）は、国際的な多施設縦断的後方視的コホート研究として設計されました。2018年1月から2024年12月まで、ヨーロッパ、北アメリカ、シンガポールの49カ所の包括的脳卒中センターで治療を受けた4,053人の成人患者のデータが集められました。この期間は、現代の脳血栓切除デバイスと技術の時代を捉えています。
本研究は、連続病変を有する急性前大脳循環虚血性脳卒中でEVTを受けた患者を対象としました。主要な除外基準は、初発性の出血性脳卒中、大脳内閉塞がないこと、症状発現から24時間以上経過していること、小児症例でした。主要目的は、eCASを受けた群と受けなかった群の90日の機能的転帰（modified Rankin Scale, mRS）を比較することでした。
治療割り付けの非ランダム化性を補正するために、研究者は安定化逆確率治療加重（IPTW）加重順序回帰を使用する洗練された統計的枠組みを用いました。この方法は、治療群間のベースラインの不均衡を調整し、ランダム化試験の条件を模倣します。また、mRSシフト（Estimand 1）、再開通成功とsICHを調整した直接効果推定量（Estimand 2）、’never-crossers’に制限された層別推定量（Estimand 3）の3つの主要推定量を分析することで、結果の安定性を確保しました。
主要な知見：機能的回復と安全性
解析された4,053人の患者のうち、大多数（2,522人、約62%）がeCASを受け、1,531人が非ステント留置でした。コホートの平均年齢は70歳で、65.5%が女性でした。IPTW解析の結果は、すべての主要および次要エンドポイントで説得力がありました。
優れた機能的転帰
主要解析では、eCASが90日の機能的転帰の有意な改善と関連していることが示されました。mRSスコアがより良い方向にシフトする共通オッズ比（OR）は1.31（95% CI 1.17–1.47；p < 0.001）でした。さらに、eCASを受けた患者は、機能的自立（mRS 0–2）の達成（OR 1.30；95% CI 1.13–1.51；p < 0.001）と優れた回復（mRS 0–1）（OR 1.27；95% CI 1.08–1.50；p = 0.005）のオッズが高かったです。
安全性と脳内出血リスク
特に重要なのは、主要な安全性の懸念点である症状性脳内出血（sICH）の発生率が、eCAS群と非ステント留置群と比較して統計的に有意な増加が見られなかったことです（OR 1.21；95% CI 0.93–1.56；p = 0.15）。この結果は、頸動脈の持続的な開存と再閉塞の予防の利点が、手術周囲期の抗血小板療法に関連する潜在的なリスクを上回ることを示唆しています。
サブグループ解析と感度解析
eCASの利点は、さまざまな臨床シナリオで一貫していました。大脳内閉塞部位、静脈内溶栓療法の使用、鎮静方法（全身麻酔 vs. 意識下鎮静）、具体的なEVT手法（ステントリトリーバー vs. 吸引）、動脈アクセス部位（大腿 vs. 腕）などの要因に対する有意な相互作用は見られませんでした。成功した再開通（TICI 2b以上）をIPTWフレームワークに含めた感度解析では、eCASが独立して転帰の改善に寄与することが確認されました（OR 1.14, p = 0.008）。
専門家の解説：Class IIエビデンスの解釈
CERES-TANDEM研究は、連続病変を有する患者に対するeCASがおそらく有益であることを示すClass IIエビデンスを提供しています。臨床的には、これらの知見は、ステント留置の急性期実施が単なる技術的選択肢ではなく、回復を最大化するための好ましい戦略であることを示唆しています。ステント留置群での機能的自立の高い率は、脳血流動態の改善と早期再発性脳卒中や大脳内再閉塞の頻度低下に起因すると考えられます。
ただし、いくつかのニュアンスが残っています。本研究は後方視的なものであり、厳密なIPTW調整にもかかわらず、特定の抗血小板薬（アスピリン、クロピドグレル、またはGPIIb/IIIa阻害薬）の選択とそのタイミングなどの未測定の混在因子を完全に排除することはできません。介入医は、ステント血栓症の予防と出血性変換の回避のバランスを取りながら行動する必要があります。今後の研究では、これらの薬理学的プロトコルの最適化に焦点を当てるべきです。
さらに、eCASが優れていたものの、本研究の非ステント留置群は、単独で血管成形術を受けた患者も含まれるなど、異質性がありました。血管成形術とステント留置の区別は、進行中のEASI（NCT03983447）とTITAN（NCT03978988）試験などのランダム化試験における重要な領域です。これらの試験は、これらの知見を国際ガイドラインに確定的に組み込むために必要なClass Iエビデンスを提供するでしょう。
結論：脳卒中センターの臨床的意義
CERES-TANDEM研究は、連続病変管理に関する最大の実世界評価です。90日の機能的転帰の有意な改善を示し、症状性出血のリスクを増加させないことを示すことにより、急性前大脳循環虚血性脳卒中の脳血栓切除術中に緊急頸動脈ステント留置の使用を強く支持しています。これらの結果は、一次手術中に確実な頸動脈介入を行うことへの医師の自信を高めます。
包括的脳卒中センターにとっては、連続病変管理の標準化プロトコルを持つこと、頸動脈ステントの可用性、確立された抗血小板戦略の重要性が強調されます。専門的なランダム化比較試験の結果を待つ間、CERES-TANDEMデータは、連続病変を有するほとんどの患者にとって、’源を治す’ことが成功した神経血管救済の重要な要素であることを示唆しています。
資金提供と臨床試験
CERES-TANDEM研究は、clinicaltrials.govにNCT06965036の識別子で登録されています。49カ所の参加施設における後方視的データ収集中の特定の外部資金は報告されておらず、脳卒中ケアの基準を向上させるための国際的な協力努力を反映しています。
参考文献
1. Romoli M, Molina CA, Zapata-Arriaza E, et al. Emergent Carotid Stenting for Acute Anterior Circulation Ischemic Stroke With Tandem Lesions: The Multicenter CERES-TANDEM Study. Neurology. 2026;106(2):e214528. doi:10.1212/WNL.0000000000214528.
2. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):1723-1731.
3. Papanagiotou P, White AJ. Treatment of Tandem Occlusions: A Review of Current Management. Frontiers in Neurology. 2020;11:568.
