ハイライト
- FGF21アナログであるefruxiferminは、36週間でMASHによる補助肝硬変患者の線維化を有意に減少させなかった。
- 96週間では、efruxifermin群の患者の線維化改善がプラセボ群よりも多く見られ、遅延したが意味のある効果を示唆している。
- 消化器系の副作用は治療群でより頻繁に見られたが、主に軽度から中等度のものだった。
- これらの結果は、進行性代謝性関連肝疾患に対する医薬品療法の開発に情報を提供する。
臨床背景と疾患負担
代謝機能障害関連脂肪性肝炎（MASH）は、世界中で慢性肝疾患の主要な原因の一つであり、肥満、糖尿病、代謝症候群と密接に関連している。疾患の進行により肝線維化が生じ、最終的には肝硬変に至る。肝硬変は組織構造の歪み、門脈高血圧、および肝臓関連の死亡や重篤な合併症のリスクを伴う段階である。現在、MASHによる進行性線維化または肝硬変の治療薬は承認されておらず、末期疾患に対する唯一の確定的な治療法は肝移植である。これにより、特に補助肝硬変（4段階の線維化）の患者に対する効果的かつ病態修飾的な薬剤の未充足な需要が強調される。補助肝硬変の患者は合成機能を保持しており、抗線維化介入に反応する可能性がある。
研究方法
この第2b相、無作為化、プラセボ対照、二重盲検試験（SYMMETRY；NCT05039450）では、MASHによる生検確認済み補助肝硬変（4段階の線維化）の成人患者におけるefruxifermin（FGF21アナログ）の有効性と安全性を評価した。患者は、週1回の皮下投与でefruxifermin（28 mgまたは50 mg）またはプラセボを投与されるように無作為に割り付けられた。主要評価項目は、36週間でMASHの悪化なしに少なくとも1段階の線維化改善を達成した患者の割合であった。副次評価項目には、96週間での同じ測定が含まれた。基線時とフォローアップ時の肝生検によって、線維化と疾患活動性の客観的かつ組織学的な評価が行われた。
主要な知見
181人の無作為化患者のうち、36週間後には154人、96週間後には134人の肝生検データが利用可能であった。36週間後の主要評価項目の達成率は以下の通りであった。
– プラセボ群：13%（8/61）
– 28 mg efruxifermin群：18%（10/57）（調整差：3パーセンテージポイント；95% CI, –11 to 17；P=0.62）
– 50 mg efruxifermin群：19%（12/63）（調整差：4パーセンテージポイント；95% CI, –10 to 18；P=0.52）
96週間後の結果は以下の通りであった。
– プラセボ群：11%（7/61）
– 28 mg efruxifermin群：21%（12/57）（差：10パーセンテージポイント；95% CI, –4 to 24）
– 50 mg efruxifermin群：29%（18/63）（差：16パーセンテージポイント；95% CI, 2 to 30）
36週間での主要評価項目は統計的に有意な差を示さなかったが、96週間では特に高用量群で数値的に多くの患者が改善し、遅延した治療効果が示唆された。特に、50 mg群の96週間での信頼区間は0を含まなかったため、プラセボに対する統計的に有意な差が示された。
消化器系の有害事象（下痢、吐気など）はefruxifermin群でより一般的だったが、一般的には軽度または中等度だった。新しいまたは予期せぬ安全性シグナルは報告されなかった。
メカニズムの洞察
efruxiferminのようなFGF21アナログは、脂質代謝、血糖コントロール、抗炎症経路を調節することで、肝脂肪症、炎症、線維化を改善すると考えられている。前臨床および早期フェーズの臨床データでは、特にMASHの初期段階（2段階または3段階の線維化）で有望な抗線維化効果が示されている。本研究は、線維化環境と肝硬変の組織構造が逆転性を制限する可能性のある4段階への調査を拡大している。
専門家のコメント
efruxiferminは36週間で主要評価項目を達成できなかったが、96週間のデータは補助肝硬変における有意な組織学的改善を認識するためにより長い治療期間が必要であることを示唆している。肝臓専門家によると、線維化組織の緩慢なターンオーバーと肝硬変の組織構造の堅牢性により、効果を観察するために延長された治療が必要であると考えられる。高用量と長期投与での効果の兆候は有望であるが、より大規模で長期的な第3相試験で検証する必要がある。
論争点や制限
主要な制限には、比較的小規模なサンプルサイズと不完全な生検フォローアップ（181人から96週間後には134人に減少）があり、これらは統計的検出力と一般化可能性に影響を与える可能性がある。組織学的アウトカムの使用は厳密であるが、サンプリングのばらつきに影響を受けやすい。さらに、試験は脱補助、移植フリー生存率、肝臓関連死亡率などの臨床的アウトカムの違いを検出する力を持っていなかった。消化器系の有害事象の増加は、臨床実践での耐容性に影響を与える可能性がある。
結論
efruxiferminは36週間でMASHによる補助肝硬変の線維化を有意に改善しなかったが、96週間での長期データは特に高用量で遅延した効果を示している。これらの結果は、抗線維化戦略が最大の効果を得るためには長期投与と早期介入が必要であることを示唆している。進行性MASHに対するFGF21アナログの臨床的有用性を明確にするために、さらなる第3相試験が必要である。
参考文献
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