ハイライト
– 22の国際センターから2025年のACGで発表された前向きコホート研究では、早期静脈内流体投与量が高く設定されている場合、BUN上昇のリスクが低下する一方で、新規または持続性SIRSのリスクが6時間および24時間後に高まることを示しました。
– 流体投与量が1 mL/kg/h増加するごとに、新規または持続性SIRSのリスクは約29〜33%高まり、BUN上昇のリスクは12〜17%低下することが確認されました。
– 症状の重症度（より重篤な患者にはより多くの流体が投与される）により、観察された関係性が歪められている可能性があります。これにより、流体戦略の個別化と頻繁な再評価、ならびにランダム化試験データの必要性が強調されています。
背景：急性胰腺炎における早期流体補給とBUN/SIRSの重要性
急性胰腺炎は、膵臓の炎症を特徴とする一般的な潜在的に生命を脅かす疾患で、臨床経過は大きく異なることがあります。早期リスク層別化が重要である理由は、患者の一部が臓器不全、感染性壊死、死亡に進行する可能性があるためです。重症疾患のリスクを特定するために医師が一般的に使用する2つの早期のベッドサイド評価マーカーは、血中尿素窒素（BUN）と全身性炎症反応症候群（SIRS）です。
BUNは、血管内脱水と腎血流の代理指標として頻繁に使用されます。急性胰腺炎発症後24時間以内にBUNが上昇することは、しばしば予後が悪いことを示します。SIRSは、体温、心拍数、呼吸数、白血球数の異常によって定義され、全身炎症の簡単な測定値を提供し、早期または持続性の場合、予後の価値があります。
静脈内流体補給は、急性胰腺炎の大部分の患者に対する中心的な早期治療です。主要な学会からの伝統的なガイドラインは、低血容量を是正し、終末器官の血流を維持するために迅速な流体補給を推奨しています。しかし、最適な投与速度、量、目標については議論が続いています。過剰な流体補給は、肺や他の臓器の浮腫を引き起こし、合併症を助長する可能性があります。一方、不十分な流体療法は、腎機能障害や膵虚血の悪化をもたらす可能性があります。
研究デザインと方法（発表されたデータ）
研究者たちは、2015年から2018年にかけて4つの大陸にまたがる22の国際サイトで急性胰腺炎で入院した成人患者を前向きに登録しました。彼らは、患者が搬送されてから6時間および24時間後のIV流体投与量と量を調査し、それらが基線および24時間後のBUNレベルとSIRSの状態、およびその後の臨床経過（疾患の重症度、膵壊死、臓器不全）とどのように関連しているかを検討しました。
この分析の目的上、「中程度の積極的な」流体補給量は1.5 mL/kg/h以上と定義されました。これは、一般的に参照される指導方針（アメリカ消化器病学会の推奨事項を使用して文脈的なベンチマークとして使用）に基づいています。
主要なアウトカム指標には、搬送時から24時間後のBUNの変化、入院時から24時間までの新規または持続性SIRSの有無、そして重症疾患、壊死、臓器不全などの後続の臨床エンドポイントが含まれます。研究者は多変量解析を用いて流体投与量とSIRSおよびBUNの変化との関連を評価し、結果はIV流体投与量が1 mL/kg/h増加するごとのオッズ比（OR）として報告されました。
主要な知見
患者レベルでの流体暴露
– 搬送後6時間時点で、950人の患者が平均1173 mLのIV流体を受け取り、これは平均2.59 mL/kg/hに相当しました。
– 24時間時点で、957人の患者が平均3251 mLのIV流体を受け取り、これは平均1.81 mL/kg/hに相当しました。
早期のSIRSとBUNの変化
– 入院時から24時間までの間に、約31%の患者が新規または持続性SIRSを経験しました（新規SIRS 9%、持続性SIRS 22%）。
– 約32%の患者が最初の24時間内でBUNが上昇しました。
流体投与量とSIRS、BUNの関連
– 6時間時点での流体投与量が1 mL/kg/h増加するごとに、新規または持続性SIRSのリスクが高まりました（OR 1.33）。
– 24時間時点でも同様に、流体投与量が1 mL/kg/h増加するごとに、新規または持続性SIRSのリスクが高まりました（OR 1.29）。
– 逆に、流体投与量が1 mL/kg/h増加するごとに、BUN上昇のリスクが低下しました（6時間時点：OR 0.88、24時間時点：OR 0.83）。
– SIRSの行動別にBUNの平均変化：SIRSがない患者はBUNが平均1.5 mg/dL減少しましたが、新規または持続性SIRSがある患者はBUNが平均0.7 mg/dL上昇しました（P = .005）。
臨床経過
– 提出された分析は、早期の生理学的マーカー（BUNとSIRS）とその流体投与量との関連に焦点を当てました。研究者たちは、SIRSと臨床的重症度が関連しており、両者が治療決定（より多くの流体）と後続の悪影響を引き起こす可能性が高いと強調しました。
解釈とメカニズムに関する考察
データセットは一貫したパターンを示しています：早期の高い流体投与量はBUN上昇を抑制する一方で、SIRSを増加させます。いくつかの非排他的なメカニズムや説明が考えられます。
1. 指示による歪み：最も重要な説明は、重症度による歪みです。医師は通常、症状が重い患者（頻脈、低血圧、少尿、検査値の異常、または確立されたSIRS）に対してより積極的な流体を投与します。したがって、高い流体投与量は、その後の炎症の原因ではなく、重症度の指標である可能性があります。
2. 血液希釈と腎血流：高い流体投与量は、腎血流の改善と単純な希釈効果によってBUNの上昇を抑制すると予想されます。したがって、より多くの流体を受け取った患者でのBUN上昇の低下は生理学的に妥当であり、必ずしも疾患の重症度が低いことを意味するわけではありません。
3. 組織浮腫と炎症シグナル：過剰な流体投与は、間質性および肺浮腫を悪化させ、腹腔内圧力を増加させ、理論的には臓器機能障害や炎症シグナルを悪化させる可能性があります。生物学的なレベルでこれが持続性SIRSに寄与するかどうかは、現在の観察データからは判断できませんが、その可能性に注意を払う必要があります。
専門家のコメント：臨床的含意と証拠の限界
発表者のコメント：「より重篤な患者にはより多くの流体が投与され、それが悪影響を引き起こしたように見えますが、SIRSが悪い結果を引き起こした可能性が高い」と研究者たちは述べています。これは、関連性の解釈における中心的な課題を簡潔に要約しています。
臨床家への実践的含意
– 流体療法の個別化。低血容量や血液力学的に不安定な患者に対する早期再補液は依然として重要ですが、この観察分析により、一律の積極的なアプローチは支持されていません。
– 頻繁な再評価。最初の24時間内に、バイタルサイン、尿量、再検査（BUN、ヘマトクリット）、そして体積過剰の兆候を慎重に臨床的に検査することの重要性を強調します。
– 検証済みのリスクツールの活用。BISAPスコア（BUNとSIRS要素を含む）などは、重症疾患を予測し、より集中的なモニタリングや介入を導くのに役立つ可能性があります。
強調すべき制限点
– 観察設計と歪み：関連性は因果関係として解釈できません。より重篤な患者はより高い流体投与量を受けた可能性があり、これがSIRSや悪影響との関連を説明している可能性があります。
– 測定されていない変数：提出された分析では、流体の種類（結晶性溶液の組成）、ボルスの正確なタイミング、維持点滴、血管収縮薬の使用、基線時の血液力学的不安定性の程度などが詳細に記載されていません。これらの因子は、結果に重要な影響を与える可能性があります。
– エンドポイントとタイミング：SIRSは非特異的な炎症指標であり、主要なアウトカムとして使用することは情報提供上有益ですが、限定的です。感染性壊死、持続性臓器不全、死亡率などの長期的な臨床的に意味のあるエンドポイントとの関連性は、慎重な調整やランダム化データを必要とします。
ガイドラインに基づく実践と先行文献との関連
現在の主要なガイドライン、特にアメリカ消化器病学会は、低血容量や全身性障害の兆候がある患者に対する早期流体再補液を推奨していますが、過補液と補液不足の両方を避けるために頻繁な再評価を強調しています。BUNやSIRSなどのベッドサイド指標は既知の予後ツールであり、BISAPスコア（BUNとSIRS項目を含む）は、予後に相関し、提示時に簡単に適用できる初期リスクツールの一例です。
ここに提出された知見は、流体投与が生理学的指標（BUN上昇の抑制）に影響を与えていることを確認していますが、全身炎症との関連性は複雑であり、疾患の重症度や灌流の回復と過剰な間質性浮腫のバランスによって影響を受けている可能性があります。
実践的推奨事項
– 提示時の体積状態と血液力学を評価し、明確な低血容量やショックの生理学的兆候がある患者に対して積極的な再補液を予約し、体重と併存症に応じて投与速度を調整します。
– 必要に応じて慎重な初期ボルスから始め、高リスク患者では1〜4時間ごとにバイタルサイン、尿量、BUN、ヘマトクリット、肺検査/酸素化、および利用可能な場合のベッドサイド超音波を用いて頻繁に再評価します。
– 氧化要件の上昇、新たな湿性ロア音、末梢浮腫の増加、中心静脈圧亢進の兆候などの体積過剰の兆候を探し、それに応じて流体のデエスカレーションまたは制限を行います。
– BUNの傾向とSIRSの存在を補完的、交換可能ではない信号として使用します。BUNは血管内状態と腎血流を反映し、SIRSは全身炎症を捉えます。
研究のギャップと今後の方向性
短中期の生理学的指標と硬い臨床エンドポイントの両方を慎重に監視する、規定されたプロトコルに基づいた流体戦略（異なる投与速度、目標、流体の種類）を比較するランダム化比較試験が、因果関係を決定する金標準です。このような試験は、基線の重症度による層別化、流体調整とデエスカレーションの標準化された基準、および流体関連の合併症（肺浮腫、腹腔内圧亢進症候群）の体系的な記録を対象とすべきです。
結論
この国際的な前向きコホートは、2025年のACGで発表され、早期の高いIV流体投与量がBUN上昇のリスクを低減する一方で、6時間および24時間後に新規または持続性SIRSのリスクを高めることが示されました。最も妥当な解釈は、より重篤な患者に多くの流体が投与されたこと（指示による歪み）、そして流体が腎血流の改善や希釈によりBUNを抑制し、持続性SIRSが基礎疾患の重症度を反映していることです。急性胰腺炎における流体療法は個別化され、頻繁に再評価され、補液不足と体積過剰の両方に注意を払うべきです。疾患の重症度スペクトラム全体における最適な早期流体戦略を定義するためには、よく設計されたランダム化試験が必要です。
資金源とclinicaltrials.gov
この分析は、ニューヨーク大学ランゴーン・ヘルスのダニエル・マリーノ博士（MD、MBA）が2025年10月27日に開催されたアメリカ消化器病学会年次科学会議で発表しました。提出された要約情報には、具体的な資金源やclinicaltrials.govの識別子は報告されていません。
参考文献
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