ハイライト
大規模なランダム化臨床試験であるDiabetes Endothelial Keratoplasty Study (DEKS)は、糖尿病患者からの角膜組織の使用に関する決定的な証拠を提供しています。主なハイライトは以下の通りです：
- 1年間の移植成功率は、糖尿病ドナーからの組織を受け取った患者（97.1%）と非糖尿病ドナーからの組織を受け取った患者（96.3%）でほぼ同一でした。
- 手術後1年の内皮細胞の減少率（ECL）も、両グループとも平均して約28%の減少と、有意な差はありませんでした。
- ドナーの糖尿病の重症度が、より悪い臨床結果、初期移植失敗、または細胞形態の変化と相関することはなかった。
- これらの知見は、糖尿病患者からの組織を使用する制限を解除することで、角膜ドナーの選択範囲を拡大することへの強力な臨床的根拠を提供します。
背景：DMEK時代におけるドナー不足の対策
Descemet膜内皮角膜移植術（DMEK）は、Fuchs内皮角膜ジストロフィーや偽白内障性水疱性角膜症などの角膜内皮疾患の治療における金標準として確立されています。その前駆者であるDescemet剥離自動化内皮角膜移植術（DSAEK）と比較して、DMEKは視覚機能の回復が優れており、拒絶反応の頻度も低いという特徴があります。しかし、DMEKは技術的により要求が高く、特にドナー組織の準備において、薄いDescemet膜と内皮をstromaから剥離する必要があります。
歴史的には、外科医や眼科バンクは、糖尿病患者からの組織を使用することに大きな躊躇がありました。この躊躇は、糖尿病組織が準備中に脆くなりやすく、または潜在的な糖尿病状態が移植後の内皮細胞の生存と機能を損なう可能性があるという懸念から生じています。世界的な糖尿病の増加に伴い、これらの制限は利用可能なドナーのプールを大幅に制限していました。Diabetes Endothelial Keratoplasty Study (DEKS)は、これらの懸念が臨床的に正当化されるかどうかを厳密に評価するために設計されました。
研究デザインと方法論
DEKSは、米国の28カ所の臨床サイトで46人の外科医と13の眼科バンクが参加する多施設、二重盲検、ランダム化臨床試験でした。本試験では、DMEKの結果の2つの主要な次元、すなわち全体的な移植成功率と移植内皮の生理学的健康状態（細胞の減少率と形態計測）を評価することを目指しました。
参加者は、低リスクから中程度のリスクのDMEKを受けた人々で、そのうちの大部分（95%）はFuchs内皮角膜ジストロフィーの治療を受けていました。研究では最小化プロシージャを使用してドナー組織を割り当て、糖尿病ドナーと非糖尿病ドナーの比率を約2:1に設定しました。本試験はClinicalTrials.gov (NCT05134480)に登録され、参加者は手術後1年間追跡されました。
本研究は2つの主要な報告に分かれています。第1報は1年間の累積移植成功率に焦点を当て、第2報は内皮細胞密度（ECD）、内皮細胞の減少率（ECL）、および形態計測の変化（変動係数と六角性）に焦点を当てています。
臨床結果：移植成功率と失敗率
1,097人の個人から得られた1,421の研究眼の分析では、ドナーの糖尿病ステータスが移植成功率に有意な影響を与えないことが明らかになりました。1年間の累積移植成功率は、非糖尿病ドナーからの組織で96.3%、糖尿病ドナーからの組織で97.1%でした。0.7ポイントの差は統計的に無意味でした（P = .63）。
さらに、研究ではドナーの糖尿病の重症度が影響を与えるかどうかを調査しました。医療履歴に基づく重症度評価スケールを使用して、軽度糖尿病では96.5%、中等度から重度糖尿病では97.3%の成功率が維持されました。失敗率も両グループで同等でした。非糖尿病ドナー群では2.5%、糖尿病ドナー群では2.6%が初期ドナー失敗でした。手術関連の早期失敗とその後の失敗も両コホートで同様に低く、特に1年間の移植拒絶による失敗はありませんでした。
生理学的指標：内皮細胞密度と形態計測
2番目に重要な懸念事項は、糖尿病組織が時間とともに内皮細胞の減少率（ECL）が加速するかどうかでした。1,274の解析可能な術後画像の分析では、術前の内皮細胞密度（ECD）は両グループ間でほぼ同一でした（約2,670個/mm²）。1年後、非糖尿病群の平均ECLは28.3%、糖尿病群は28.0%でした。
結果として、1年後のECDは非糖尿病群で1,927個/mm²、糖尿病群で1,920個/mm²で、調整後の平均差はわずか10個/mm²（P = .95）でした。細胞密度だけでなく、研究では細胞形態計測も測定しました。これは内皮の健康と安定性を示す指標です。細胞面積の変動係数（CV）と六角形細胞の割合（HEX）は、ドナーの糖尿病ステータスや重症度に関係なく、両グループ間で有意な差はありませんでした。
専門家のコメントと臨床的意義
DEKS試験の結果は、臨床実践と眼科バンクのプロトコルを変更するための堅固な証拠基盤を提供します。長年にわたり、眼科界では糖尿病ドナー組織のDMEKへの適合性について議論されてきました。一部の先行研究では、糖尿病組織が準備中に破れやすかったり、細胞の生存率が低下したりする可能性があると示唆されていましたが、DEKSの大規模なランダム化試験はより明確な答えを提供しています。
研究結果は、ドナーの角膜がDMEK用に成功裏に準備された場合（つまり、膜が完全で組織が移植可能である場合）、その組織の臨床的パフォーマンスは非糖尿病組織と区別がつかないことを示唆しています。本研究では「成功した準備の頻度」（つまり、準備の破れにより廃棄される糖尿病組織の数）には焦点を当てていませんが、移植された糖尿病組織が同等に成功することは明確に示されています。
これは、移植可能な角膜の世界的供給に大きな影響を与えます。高齢化人口が内皮角膜移植の需要を増加させ、糖尿病の有病率が上昇する中、糖尿病ドナー組織を自信を持って使用できることは、不要な組織の廃棄を防ぎ、患者の待ち時間を短縮します。
結論
結論として、Diabetes Endothelial Keratoplasty Studyは、ドナーの糖尿病ステータスがDMEK後の1年間の成功率、内皮細胞密度、または細胞形態計測に悪影響を与えないことを示しています。ドナーが軽度または重度の糖尿病であった場合でも、受容者の結果は優れており、非糖尿病組織を受け取った患者と同等でした。これらの知見は、より包括的なドナー選択基準へのパラダイムシフトを支持し、より多くの患者がDMEKによる視覚機能の回復を享受できるようにします。
資金提供とClinicalTrials.gov
本研究は、国立衛生研究所の国立眼科研究所からの助成金によって支援されました。ClinicalTrials.gov Identifier: NCT05134480。
参考文献
1. Lass JH, Benetz BA, Verdier DD, et al. Endothelial Cell Loss 1 Year After Successful DMEK in the Diabetes Endothelial Keratoplasty Study: A Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2025;143(12):1053-1060. doi:10.1001/jamaophthalmol.2025.4261.
2. Price FW Jr, Szczotka-Flynn LB, Price MO, et al. Donor Diabetes and 1-Year Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty Success Rate: A Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2025;143(12):1043-1051. doi:10.1001/jamaophthalmol.2025.4253.
