ハイライト
– GAME CHANGERは、病院内または医療関連のグラム陰性菌血症患者504人をcefiderocolと医師選択の標準治療に無作為に割り付け、14日間全原因死亡率（絶対リスク差1%、95%信頼区間−3から6）で同等性を示しました。
– 予め定義されたcarbapenem耐性（CR）サブセット（参加者の25%）では、14日間の死亡率はcefiderocol群で14%、標準治療群で10%（差5%、95%信頼区間−7から16）でした。このサブグループでの優越性を証明するためには検出力が不足していました。
– cefiderocol関連の重篤な有害事象はまれでしたが、cefiderocol群でみられました（5件：神経精神症状、悪寒、肝機能異常、発疹）。全体的な安全性は両群で類似していました。
背景：臨床的必要性と治療の文脈
グラム陰性桿菌による血液感染は、入院患者の敗血症の主な原因であり、重大な疾患と死亡に関連しています。carbapenem耐性グラム陰性菌（Enterobacterales、Pseudomonas aeruginosa、Acinetobacter spp.を含む）の出現と広がりにより、効果的な経験的および指向性抗菌薬の選択肢が狭まり、結果として予後が悪くなっています。
Cefiderocolは、多くの多剤耐性グラム陰性菌（一部のcarbapenem耐性株を含む）に対して広範な体外活性を持つ静脈内シデロフォールセファロスポリンです。その新規なメカニズム—鉄イオン捕獲「トロイの木馬」方式による細菌鉄輸送体への侵入—は、耐性菌への浸透性向上の可能性を示唆しています。GAME CHANGER以前には、耐性グラム陰性菌による血液感染に対するcefiderocolの比較有効性に関する臨床的証拠は限定的で、小規模な試験や観察報告に過ぎませんでした。
試験デザイン
GAME CHANGERは、オーストラリア、マレーシア、シンガポール、台湾、タイ、トルコの17つの三級病院で実施されたオープンラベル、並行群、無作為化試験でした。対象となる成人患者は、グラム染色で確認されたグラム陰性桿菌が指標血液培養から可視化された病院内または医療関連の血液感染症を有していました。無作為化は1:1で、cefiderocol（2 g IV 8時間毎）と標準治療（SOC）抗菌薬（治療チームが選択）に分けられました。無作為化は地域と併存疾患の重症度に基づいて、ランダムに並べ替えられたブロックを使用して行われました。患者、医師、サイト研究者は盲検されていませんでした。
主要評価項目は無作為化後の14日間全原因死亡率でした。主要解析には、少なくとも1回の割り当てられた薬物投与を受け、指標血液培養から好気性グラム陰性桿菌が分離され、14日前に同意を取り消さなかった参加者が含まれました。試験は10%の絶対マージンで非劣性を検証し、非劣性が確立された場合に優越性テストを行う計画でした。欠損データは補完処理されました。試験はClinicalTrials.gov（NCT03869437）に登録されています。
主要な知見
人口特性と登録
2019年11月12日から2023年10月31日まで、513人の患者が登録されました（42%が女性）。9人の患者（同意を取り消した者または培養で好気性グラム陰性桿菌が確認されなかった者）を除く504人が主要解析集団を構成しました：cefiderocol群250人、SOC群254人。四分の一（127/504）は、少なくとも1つのcarbapenem耐性菌による血液感染症を有していました。
主要評価項目：14日間死亡率
14日目において、主要解析集団での死亡率は、cefiderocol群で8%（20/250）、SOC群で7%（17/254）でした。絶対リスク差は1%（95%信頼区間−3から6）で、事前に定義された10%の非劣性マージンを満たし、cefiderocolがSOCに対して短期生存で非劣性であることを示しました。非劣性が示されたため、優越性テストが行われましたが、cefiderocolはSOCに優越することは示されませんでした。
carbapenem耐性サブセット
少なくとも1つのcarbapenem耐性菌による血液感染症を有する患者（n=127）では、14日目の死亡率は、cefiderocol群で14%（9/64）、SOC群で10%（6/63）でした（絶対差5%、95%信頼区間−7から16）。この結果は優越性を示すものではなく、不確かなものでした。このサブグループのサンプルサイズが限られていることを反映しています。
安全性と有害事象
全体的な有害事象プロファイルは両群で類似していました。5件の治療開始後に発生した重篤な有害事象が、すべてcefiderocol群で確認されました：妄想、昏睡、悪寒、肝機能異常、発疹。これらは特定の治療を必要とせず、すべて解消しましたが、発疹については副腎皮質ステロイドと抗ヒスタミン薬が必要でした。新たな予期せぬ毒性信号は見られませんでした。
解釈と臨床的影響
GAME CHANGERは、病院内および医療関連のグラム陰性菌血症に対するcefiderocolと標準治療抗菌薬の最大規模の無作為化比較を提供しています。主要な知見は、cefiderocolがSOCに対して14日間死亡率で非劣性であることで、特に医療関連曝露や地域の疫学が耐性グラム陰性菌のリスクを高める場合、この設定での代替治療選択肢としての役割を支持します。
ただし、試験は全体的にもcarbapenem耐性サブセットでもcefiderocolの優越性を示していません。優越性の欠如は劣性を意味するものではなく、cefiderocolがこの多様な、実践的な集団で現在の標準的な治療法と同等に機能することを示しているだけです。
特に、carbapenem耐性感染症に関しては、サブグループデータは検出力が不足しており、不確かなものです。cefiderocolは、多くのcarbapenem産生菌に対して魅力的な体外活性を持っていますが、臨床結果は体外感受性を超える多くの要因（感染部位、病原体種類と耐性メカニズム、宿主要因、早期の感染源制御、併発感染など）に依存します。したがって、このデータセットだけでcefiderocolの優越性やCR血液感染症に対する特定の役割を確定することはできません。
強み
主な強みには、無作為化割り付け、多施設・多国間実施、実践的な包括基準（グラム染色結果に基づく早期治療）、14日間全原因死亡率という意味のある硬い評価項目の使用が挙げられます。設計は、グラム染色と臨床判断に基づく初期経験的治療の選択を反映しており、現実の意思決定プロセスを模倣しています。
制限点
いくつかの制限点を強調する必要があります。まず、オープンラベルデザインは、補助的なケアと主観的アウトカムの報告にバイアスを導入する可能性がありますが、死亡率は客観的な評価項目です。次に、標準治療レジメンは治療医によって選択され、多様であるため、実践的な関連性は高まりますが、特定のSOCレジメンとの比較効果の解釈が複雑になります。
第三に、試験は、特にcarbapenem耐性コホートや特定の種（例：Acinetobacter spp.）による感染症の主要サブグループでの死亡率の微小な差を検出するための検出力を持っていません。第四に、地域ごとの病原体分布、局所的な耐性メカニズム、代替薬（例：新しいβラクタマーゼ阻害剤組合せ）の利用可能性の違いにより、異なる疫学を持つ設定への一般化が制限される可能性があります。最後に、欠損データは補完処理されましたが、追跡喪失が軽視できない場合、補完の仮定が結果に影響を与える可能性があります。
この試験が実践に与える影響
病院内または医療関連のグラム陰性菌血症に直面する医師にとって、GAME CHANGERは、耐性の懸念がある場合や他の第1線薬剤が適していない場合に、cefiderocolを既存の標準治療の代替選択肢として考慮することを支持します。抗菌薬管理チームは、病原体と感受性データが判明した後、cefiderocolの継続を決定する際、地域の感受性データ、種の同定、耐性メカニズムの検査（利用可能な場合）を統合する必要があります。
carbapenem耐性サブグループでの不確実性を考えると、cefiderocolは、体外感受性が確認され、選択肢が限られている場合の標的治療として特に価値があるかもしれませんが、医師は慎重に行動し、複雑なCR感染症の場合には感染症専門医に相談する必要があります。
研究と政策の影響
今後の研究では、特定のcarbapenemase型や種（例：メタロ-βラクタマーゼ産生菌やAcinetobacter spp.）による血液感染症におけるcefiderocolの役割を明確にし、14日以降の結果（再発や長期死亡率を含む）を評価し、高リスク、耐性を伴う集団でcefiderocolを特定の新しい薬剤と直接比較する必要があります。費用対効果と実装研究は、特に耐性グラム陰性感染症の負担が高いリソース制約設定での処方箋決定を支援します。
結論
GAME CHANGER試験は、病院内または医療関連のグラム陰性菌血症を有する成人において、cefiderocolが医師選択の標準治療と14日間死亡率で非劣性であることを示しました。cefiderocol関連の重篤な有害事象はまれでしたが、全体的には優越性は示されず、carbapenem耐性サブグループでも同様でした。したがって、cefiderocolは、耐性リスクが高かったり、他の薬剤が適していない場合の信頼できる治療選択肢となりますが、特定のcarbapenem耐性菌に対する最適な役割を定義するためには、さらなる試験や統合分析が必要です。
資金提供と試験登録
GAME CHANGERは、昆士ランド大学、Shionogi、Henderson財団、National Medical Research Council（シンガポール）によって資金提供されました。試験はClinicalTrials.gov（NCT03869437）に登録されています。
参考文献
Paterson DL, Sulaiman H, Liu PY, et al; GAME CHANGER Trial Investigators. Cefiderocol versus standard therapy for hospital-acquired and health-care-associated Gram-negative bacterial bloodstream infection (the GAME CHANGER trial): an open-label, parallel-group, randomised trial. Lancet Infect Dis. 2025 Oct 6:S1473-3099(25)00469-4. doi: 10.1016/S1473-3099(25)00469-4. Epub ahead of print. PMID: 41067237.
処方情報: FETROJA (cefiderocol) injection. Shionogi Inc. (US Prescribing Information)，FDA承認ラベルリソースから入手可能。
