はじめに
Clostridioides difficile 感染症（CDI）の再発は、依然として重要な医療課題であり、伝統的な治療法はしばしば抗生物質を使用することが中心ですが、これは逆説的に腸内微生物叢をさらに乱す可能性があります。便微生物叢移植（FMT）は非常に効果的な治療法として注目されており、治癒率は85％以上を誇ります。その成功は主に大腸内の健全な微生物生態系の回復に帰されます。しかし、その効果のメカニズム、特に生きた微生物が必要かどうかについては、まだ調査が続いています。
本試験では、微生物代謝産物やDNAを含むが生きた微生物を含まない無菌乾燥便濾過液（LSFF）が、伝統的な乾燥ドナー便（LFMT）と同等の効果をもたらすかどうかを厳密に評価します。非劣性が確認されれば、安全性、物流、および微生物叢ベースの治療法の標準化に大きな影響を及ぼす可能性があります。
研究デザインと対象者
本試験は、カナダの4つの学術センターで実施された多施設共同、無作為化、二重盲検、非劣性試験です。対象者は、18歳以上の成人で、少なくとも2回の再発性CDIの記録があり、効果的な二次予防の必要性がある患者でした。
参加者は1:1の割合で、経口カプセルによるLSFFまたはLFMTの投与を受けました。投与量は1回あたり15カプセルと標準化されました。無作為化は年齢（65歳以上または65歳未満）によって層別化され、年齢に関連する治療反応の変動を制御しました。患者と研究者は治療割り当てを知らされず、バイアスのない結果評価が保証されました。
主要エンドポイントは、8週間後のCDI再発の有無であり、2日連続で4日以上Bristol便型6または7の日数が少ないことを基準としました。これは、症状の重症度に合わせた臨床的に関連性のある測定指標です。
結果と所見
2019年3月から2023年11月まで、409人の患者がスクリーニングされ、138人が登録され無作為化されました。うち72人がLSFF群、66人がLFMT群に割り当てられました。平均年齢は61.2歳で、女性が大多数（66%）であり、白人参加者が大多数（92%）でした。
8週間後、LSFF群の65%が再発せず、LFMT群の88%が再発せずでした。計算された差は-23%で、一側95%信頼区間は-33.8%以上に広がり、事前に設定された非劣性マージン（-10%）を超えていました。この統計的結果は、LSFFがLFMTに対して非劣性であると宣言できないことを示しました。
試験は、中間分析に基づいて早期終了され、LSFFの効果がLFMTよりも劣ることが示唆されました。安全性プロファイルは両群で比較可能で、ほとんどの副作用は軽度の消化器系症状でした。重大な副作用には、LFMT群での1件の死亡と、主に治療とは関係のない5件の入院が含まれました。
意義と解釈
LSFFが非劣性を示せなかったことは、FMTの治療効果を媒介する上で生きた微生物の重要な役割を強調しています。この結果は、現在の理解と一致しており、生きた微生物の定着が微生物多様性と機能の回復に不可欠であると考えられています。
特に、微生物DNAや代謝産物のみの存在だけでは再発を防ぐのに十分ではないことが示され、活性化した生きた細菌による定着に関与するメカニズムが重要な可能性があります。無菌微生物断片の概念は理論的には安全性に優れていますが、効果性が最優先されます。
制限点と今後の方向性
試験の早期終了とサンプルサイズが結果の一般化可能性を制限する可能性があります。今後の研究では、微生物叢の準備方法や補助療法の変更が無菌製剤の効果を向上させるかどうかを調査することや、治療効果に責任を持つ特定の微生物種を調査することで、標的微生物叢療法の開発に役立つ可能性があります。
結論
本試験では、無菌乾燥便濾過液が伝統的なドナー便と比較して再発性CDIの予防において非劣性の閾値を満たさなかったことが明らかになりました。これらの結果は、生きた微生物がFMTの成功に不可欠であり、CDIの微生物叢ベースの介入の中心的な要素であるべきであることを強調しています。
資金源には、カナダ保健研究所、アルバータ大学病院基金、アルバータ保健サービス、ウェストン財団が含まれます。本試験はClinicalTrials.gov（NCT03806803）に登録されています。今後の研究では、安全性と臨床効果のバランスを取った微生物叢療法の最適化を目指し、健康と疾患における微生物生態系の理解を活用することが期待されます。
