ハイライト
- BRAF V600E変異を有する転移性非小細胞肺がんにおいて、エンコラフェニブとビニメチニブの併用は、初回治療群で75%、既治療群で46%の確認された奏効率を達成しました。
- 更新された中間全生存期間（mOS）は、初回治療群で47.6ヶ月に達し、この集団で報告された最長のmOSです。
- 併用療法の安全性プロファイルは一貫しており、主な有害事象は胃腸症状と疲労でした。
- 持続的な奏効と進行までの長期生存は、二重BRAF/MEK阻害の効果を強調し、このNSCLC患者サブセットでのFDA承認使用を支持しています。
背景
非小細胞肺がん（NSCLC）は世界中でがん死亡の主要な原因であり、この多様な疾患の中でBRAF V600E変異は約1-2%の転移性症例に見られ、持続的なMAPK経路活性化と発がんを引き起こします。歴史的に、BRAF変異を有するNSCLCの治療選択肢は限られており、化学療法や免疫療法の効果は変動していました。BRAFおよび下流のMEKキナーゼに対する標的治療薬の出現により、メラノーマでの成功に触発され、管理パラダイムが変革されました。BRAF阻害剤であるエンコラフェニブとMEK阻害剤であるビニメチニブの組み合わせは、抵抗機構を克服し、臨床結果を改善する合理的な治療戦略を提供します。第II相PHAROS試験は、BRAF V600E変異を有する転移性NSCLCの患者、特に初回治療群と既治療群において、この治療法の有効性と安全性を評価することを目的としており、精密医療における重要な未満足な需要に対応しています。
主要内容
試験設計と患者集団
PHAROS試験（NCT03915951）は、BRAF V600E変異を有する転移性NSCLCと診断された98人の患者を対象とした多施設、オープンラベル、単一群の第II相試験です。そのうち59人が初回治療群、39人が既に全身療法を受けた患者でした。患者には、経口エンコラフェニブ450mgを1日1回、ビニメチニブ45mgを1日2回、継続的な28日周期で投与しました。主要評価項目は、独立放射線評価（IRR）による確認された奏効率（ORR）でした。副次評価項目には、奏効持続時間（DOR）、病勢制御率（DCR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）、奏効までの時間、安全性評価が含まれました。
有効性結果と更新された生存解析
初期結果では、初回治療群のORRは75%（95% CI, 62-85）、既治療群は46%（95% CI, 30-63）であり、有意な腫瘍縮小と病勢制御が示されました。初回治療群の中央DORは推定不能（95% CI, 23.1ヶ月からNE）、既治療群は16.7ヶ月でした。初回治療群の中央PFSは推定不能（95% CI, 15.7ヶ月からNE）、既治療群は9.3ヶ月でした。
追跡調査の延長（初回治療群の中央OS追跡期間52.3ヶ月、既治療群48.2ヶ月）により、更新された解析では、初回治療群の中央OSは47.6ヶ月（95% CI, 31.3からNE）、既治療群は22.7ヶ月（95% CI, 14.1から32.6）でした。4年間のOS確率は、初回治療群で49%、既治療群で31%でした。治療期間の中央値は、初回治療群で16.3ヶ月、既治療群で5.5ヶ月に延び、持続的な臨床ベネフィットが示されました。特に、初回治療群の半数以上がその後の全身抗がん治療を受けたことが、統合的な多段階管理を反映しています。
安全性と耐容性
エンコラフェニブとビニメチニブの併用の安全性プロファイルは、過去の報告やBRAFおよびMEK阻害剤のクラス効果と一致していました。最も頻繁に報告された治療関連有害事象（TRAEs）は、吐気（52%）、下痢（44%）、疲労（33%）、嘔吐（30%）でした。TRAEsによる減量は26%の患者で、永久的な中止は16%の患者で必要でした。1件の5度の治療関連脳内出血が報告されました。これらの知見は、胃腸毒性の予防的管理と患者モニタリングの重要性を強調しています。
メカニズム的根拠と翻訳的知見
BRAF V600E変異は、MAPKシグナル伝達カスケードの持続的活性化を引き起こし、細胞増殖と生存を促進します。BRAFを標的とする単剤療法は、しばしばMEKとERKの迅速なフィードバック活性化を誘導し、二次的な抵抗を引き起こします。BRAFとMEKの併用阻害は、経路再活性化を効果的に抑制し、奏効の持続性を改善します。エンコラフェニブの薬理学特性、特に持続的な標的阻害と持続的な治療レベル、ビニメチニブの補完的なMEK阻害が、経路抑制と腫瘍制御を強化します。これらのメカニズム的知見は、併用アプローチの正当性と、単剤BRAF阻害剤で観察される抵抗を克服する可能性を支持します。
専門家のコメント
PHAROS試験は、BRAF V600E変異を有する転移性NSCLCの個別化治療における重要な前進を示しています。初回治療群で75%のORRを達成し、中央OSが4年近くに及ぶことは、このNSCLCサブセットにおける標的治療薬で前例のない結果であり、しばしば攻撃的な臨床経過と限られた治療選択肢を持つ疾患特性を反映しています。
これらの結果は、早期のメラノーマ研究の知見と一致しており、BRAFとMEKの併用阻害の治療パラダイムを強化しています。しかし、単一群設計のため慎重な解釈が必要であり、標準化学療法や免疫療法との比較を目的としたランダム化試験が必要です。
安全性プロファイルは管理可能ですが、胃腸系と皮膚系の有害事象、希少だが深刻な毒性には注意が必要です。今後の研究では、奏効と抵抗メカニズムを予測するバイオマーカーを探求し、患者選択と治療の順序を最適化することが望まれます。
臨床ガイドライン（NCCN、ESMOなど）は、この分子的定義のNSCLCサブセットの管理アルゴリズムにBRAF/MEK阻害剤を徐々に取り入れています。PHAROSで観察された奏効の持続性は、この傾向を支持し、特に免疫療法が不適切または反応しない患者の前線治療決定に影響を与える可能性があります。
結論
第II相PHAROS試験は、BRAF V600E変異を有する転移性非小細胞肺がんにおけるエンコラフェニブとビニメチニブの併用の臨床的ベネフィットを支持する堅固な証拠を提供しています。この組み合わせは、有意な奏効率、持続的な奏効、前例のない生存結果を達成し、従来予後が不良な集団で、安全性データはクラス効果に一致する管理可能なプロファイルを確認しています。これらの知見は、精密医療における分子標的療法の価値を示し、今後の試験で治療戦略をさらに最適化し、この希少な分子サブグループのがん患者の予後を改善する必要性を強調しています。
参考文献
- Johnson ML, Smit EF, Felip E, Ramalingam SS, Ahn MJ, Tsao A, et al. Updated Overall Survival Analysis From the Phase II PHAROS Study of Encorafenib Plus Binimetinib in Patients With BRAF V600E-Mutant Metastatic Non-Small Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 2025 Dec 10;43(35):3706-3713. doi:10.1200/JCO-25-02023 . PMID:41109959 .
- Riely GJ, Ahn MJ, Clarke JM, Dagogo-Jack I, Esper R, Felip E, et al. Updated Efficacy and Safety From the Phase 2 PHAROS Study of Encorafenib Plus Binimetinib in Patients With BRAF V600E-Mutant Metastatic NSCLC–A Brief Report. J Thorac Oncol. 2025 Oct;20(10):1538-1547. doi:10.1016/j.jtho.2025.05.023 . PMID:40480428 .
- Riely GJ, Smit EF, Ahn MJ, Felip E, Ramalingam SS, Tsao A, et al. Phase II, Open-Label Study of Encorafenib Plus Binimetinib in Patients With BRAFV600-Mutant Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 2023 Jul 20;41(21):3700-3711. doi:10.1200/JCO.23.00774 . PMID:37270692 .
