序論：高齢化するフォンタン患者の課題
フォンタン手術は、単心室生理を持つ新生児の管理を革命化し、かつては致死的な予後を抱えていた人々が成人まで生存できるようになりました。しかし、フォンタン循環は本質的に非生理性です。副肺動脈心室をバイパスすることで、肺血流を駆動するために静脈還流に依存します。時間の経過とともに、これは慢性静脈高血圧と低心拍出量の状態を引き起こし、一般的に「フォンタンパラドックス」と呼ばれます。
この人口が高齢化するにつれて、医師はますます「フォンタン失敗」に遭遇しています。これは、運動不耐症、蛋白質喪失性腸症、肝硬変、早期死亡などの特徴があります。安静時に測定された伝統的な血液力学的マーカーは、しばしばどの患者が最も高い臨床的悪化リスクにあるかを正確に予測できませんでした。最近の2つのランドマーク研究（ヨーロッパ心臓雑誌およびアメリカ心臓協会雑誌に掲載）は、これらの複雑な患者の評価とリスク分類方法においてパラダイムシフトをもたらし、運動血液力学と新しい非侵襲的代理指標の重要性を強調しています。
研究のハイライト
1. フォンタン循環を持つ成人では、運動中の肺血管抵抗指数（PVRI）は死亡または心臓移植の強力な予測因子であり、安静時のPVRIには有意な予後価値はありません。
2. 運動中にPVRIを減少させることができない患者は、有意な高い不良アウトカムリスクを抱えており、2年間の無イベント生存率は67％（正常反応群は95％）に過ぎません。
3. 周辺静脈圧（PVP）とエコー心動図のS/D比を使用した新しい非侵襲的診断アルゴリズムは、収縮期機能不全と肺予備能の低下を正確に特定できます。
4. これらの知見は、心臓カテーテル検査中に運動誘発をルーチンで含めることを提唱しており、フォンタン回路の真の生理学的予備能を捉えることを目指しています。
運動PVRIの予後価値
研究デザインと対象者
最初の研究は、Caoら（2025年）によって主導された後方視的コホート分析で、フォンタン循環を持つ88人の成人（平均年齢32.2歳）が含まれました。これらの患者は、仰臥自転車を使用して侵襲的運動心臓カテーテル検査を受けました。研究者はPVRIの反応に焦点を当て、具体的には患者が身体活動中に血流量が増加するにつれて抵抗を低下させることができるかどうかに注目しました。主要な臨床的エンドポイントは、死亡または心臓移植の複合エンドポイントでした。
主要な知見：運動指標の優位性
結果は驚くべきものでした。安静時のPVRIは1.9 ± 0.9 WU・m²でしたが、運動中には平均1.2 WU・m²に低下しました。特に、安静時のPVRIは臨床的エンドポイントと関連していませんでした（ハザード比[HR] 0.95；P = 0.86）。一方、運動PVRIは不良アウトカムの強力な予測因子でした（HR 2.15 per WU・m²；P = 0.007）。
運動肺動脈楔圧（PAWP）やその他の個々の臨床的リスク要因を調整した後でも、運動PVRIは生存の独立した予測因子であり続けました。研究は、運動中にPVRIが低下した患者（n=65）と低下しなかった患者（n=23）に分類されました。「低下なし」群は、「低下あり」群（95％）と比較して、2年間の無イベント生存率が大幅に低い（67％）でした。
非侵襲的評価：心室充満と肺予備能
運動カテーテル検査は金標準ですが、その侵襲性と専門施設の必要性により、ルーチン使用には制限があります。Caoらによる2番目の研究は、これらの重要な血液力学的変化を反映する非侵襲的代理指標を検証することを目指しました。
収縮期機能不全の予測
研究チームは、29人の患者を対象として、同時進行の運動血液力学と周辺静脈圧（PVP）測定を行いました。彼らは、房室弁の収縮期対拡張期持続時間比（S/D比）と安静時のPVPが、安静時のPAWPの重要な予測因子であることを発見しました。具体的には、安静時のPVPは、収縮期機能不全（定義：安静時PAWP ≥12 mm Hgまたは運動時PAWP >20 mm Hg）の強力な予測因子でした。
2段階評価アルゴリズム
これらの知見に基づいて、著者らは臨床使用向けの簡素化された2段階アルゴリズムを提案しました。
1. 第1段階：安静時のPVPとS/D比を評価します。安静時のPVPが≤15 mm HgでS/D比が≤1.1の場合、有意な機能不全の可能性は低いです。
2. 第2段階：少なくとも1つの安静時パラメータが上昇している患者に対して、運動PVPを測定します。運動中の閾値が≤25 mm Hgの場合、機能が保たれていると判断されます。
このアルゴリズムは、高い陰性的中率（90％）と特異度（95％）を示し、外来設定でのスクリーニングとモニタリングに優れたツールとなっています。さらに、運動PVPを最大酸素摂取量に指数化すると、侵襲的に測定された運動PVRIを予測することができ、非侵襲的ベッドサイドテストと複雑な侵襲的データの間に橋渡しが行われます。
専門家コメント：メカニズムの洞察
安静時のPVRIの予後価値の欠如は、フォンタン生理学の基本的な真実を浮き彫りにしています：安静時には、システムは補償されているように見えるかもしれませんが、重要な基礎疾患が存在しています。運動は肺血管の「ストレステスト」です。健康的なフォンタン回路では、肺血管は増加した血流量に対応するために拡大すべきです。これができない場合—運動中にPVRIが静止的または上昇する場合—安静時には見えない肺血管の再構成や機能不全が示されます。
この「病理の露呈」は、臨床的決定に不可欠です。患者の運動PVRIが上昇している場合、より積極的な肺血管拡張療法や移植の早期検討が必要である可能性があります。ただし、安静時の数値が良好であっても、運動PVRIが上昇している場合があります。研究の制限事項には、後方視的な性質と比較的短い追跡期間（中央値2.2年）が含まれます。より大規模な前向き試験が必要です。運動PVRIを対象とした介入が長期生存を実際に改善できるかどうかを確認する必要があります。
結論：新しい時代の血液力学的モニタリング
成人フォンタン患者の管理は、動的な評価モデルへとシフトしています。私たちはもはや、予後をガイドするために安静時の血液力学にのみ頼ることはできません。証拠は明確に示しています：運動PVRIは、伝統的なリスク要因に追加的な価値を提供する、臨床的アウトカムの優れた予測因子です。
さらに、PVPとS/D比を使用した非侵襲的アルゴリズムの導入により、医師はこれらの患者をより頻繁にモニタリングする実用的な方法を持っています。高リスク分類のための侵襲的運動テストとルーチン監視のための非侵襲的アルゴリズムを統合することにより、フォンタン世代の健康を保存するより積極的で、エビデンスに基づいたアプローチに進むことができます。
参考文献
1. Cao JY, Egbe AC, Olsen N, et al. Adults with Fontan circulation: prognostic value of exercise pulmonary vascular resistance index. Eur Heart J. 2025;ehaf941. doi:10.1093/eurheartj/ehaf941.
2. Cao JY, Jain CC, Egbe AC, et al. Noninvasive Evaluation of Ventricular Filling Pressure and Pulmonary Vascular Reserve in Adults With Fontan Circulation. J Am Heart Assoc. 2025;14(22):e043110. doi:10.1161/JAHA.125.043110.
