ハイライト
持続的な機能的自立
急性基底動脈閉塞症（BAO）の患者が3年目に血管内血栓摘出術（EVT）を受けた場合、最善の医療管理のみを受けた患者と比較して、機能的自立（mRS 0-3）を達成する可能性が2倍でした。
有意な死亡率低下
EVTは持続的な生存利益を示し、3年間の死亡率は55.7%で、医療管理群の73.1%と比較して、この深刻な脳卒中サブタイプの長期死亡率が臨床的に有意に低下しました。
年齢依存性の有効性
全体のコホートでは明確な利点が見られましたが、事前に指定されたサブグループ分析では、70歳未満の患者では治療効果が最も顕著であり、70歳以上の患者では3年間で統計的に有意な治療効果が見られませんでした。
背景：基底動脈閉塞の課題
急性基底動脈閉塞症（BAO）は、最も破滅的な虚血性脳卒中の形態の一つで、歴史的には死亡率が80%を超え、生存者には重度の神経学的障害が伴うことが多かったです。生命維持機能に重要な脳幹、小脳、視覚野を供給する後頭葉循環は、迅速かつ効果的な再開通が不可欠です。
前頭葉大血管閉塞の治療に血管内血栓摘出術（EVT）が革命をもたらした一方で、BAOにおけるその役割は、初期の無作為化試験が医療管理に対して優位性を示すことができなかったことから、長年にわたり激しい議論の対象でした。しかし、ATTENTIONやBAOCHEなどの最近の画期的な試験により、短期間（90日間）のEVTの効果が証明されました。これらの成功にもかかわらず、これらの利益の長期的な持続性は依然として未知のままであり、機能回復の初期の進歩が数年間持続するか、低下するかを知る必要があります。特に、再発性血管イベントの高いリスクや、BAO生存者のしばしば虚弱な状態を考えると、特に重要です。
研究デザインと方法論
ATTENTION（急性基底動脈閉塞症の血管内治療）試験の3年間のフォローアップは、この証拠のギャップに対処するために設計されました。この多施設、オープンラベル、評価者盲検の無作為化臨床試験は、中国の36の総合脳卒中センターで実施されました。
参加者の選択
2021年2月から2022年1月までの間に、画像検査で確認された急性BAOを発症してから12時間以内に症状が現れた成人340人が登録されました。患者は2:1の比率で、EVTと最良の医療管理（n=226）または最良の医療管理のみ（n=114）のいずれかに無作為に割り付けられました。3年間の延長分析には、2025年1月までに全フォローアップ期間を完了した307人（元のコホートの90.3%）が含まれました。
介入
EVT群では、ステントリトリーバー、吸引カテーテル、バルーンアンギオプラスティ、または動脈内血栓溶解療法を含む血管内技術の選択は、治療担当の神経インターベンショニストの裁量に任されました。対照群は、適切な時間枠内であれば静脈内血栓溶解療法を含む現在の標準的な医療療法を受けました。これは抗血小板療法や抗凝固療法も含みます。
エンドポイント
長期フォローアップの主要なアウトカムは、3年間の機能的自立で、modified Rankin Scale（mRS）スコア0〜3を定義しました。二次アウトカムには、より狭い回復の定義（mRS 0-2）、mRSスコアの全体的な分布（シフト分析）、および累積死亡率が含まれました。
主要な知見：長期の臨床アウトカム
3年間のフォローアップの結果は、機械的介入の持続的な効果の強力な証拠を提供しました。
主要アウトカム：機能回復
3年目に、血栓切除術群の203人の患者のうち38.4%（78人）がmRSスコア0〜3を達成し、医療管理群の104人の患者のうち18.3%（19人）でした。ベースライン変数を調整したリスク比（RR）は2.05（95% CI, 1.35-3.11; P = .001）で、EVTを受けた患者は脳卒中後3年間で自立して歩行し、自己介護ができる可能性が2倍以上高かったことを示しました。
二次アウトカムとシフト分析
mRSシフト分析による神経学的アウトカムの全範囲を調査したところ、血栓切除術群では有意に良いアウトカムへのシフトが見られました（調整後の共通オッズ比、2.60; 95% CI, 1.53-4.43）。mRS 0-2の優れた回復を達成した患者の割合も、EVT群の方が対照群よりも高かったです。
死亡率データ
BAOの死亡率は治療に関わらず高く、初期の損傷の深刻さを反映しています。しかし、EVTはその上限を大幅に下げました。3年間の累積死亡率は、EVT群で55.7%、医療管理群で73.1%（調整後のRR、0.76; 95% CI, 0.65-0.89）でした。注目すべきは、両群の死亡率が90日間と3年間の間に増加したものの、EVTの相対的な利点は時間とともに保たれていたことです。
サブグループ分析：年齢要因
事前に指定されたサブグループ分析で最も重要な知見の一つは、患者の年齢に関連していました。70歳未満の患者では、EVTの効果が明らかに明確でした。一方、70歳以上の患者では、2つの治療群間で3年間の機能的アウトカムに統計的に有意な差は見られませんでした。これは、年齢だけが絶対的な禁忌症ではないものの、治療決定を行う際には、高齢者の基線の虚弱度や併存疾患を慎重に考慮する必要があることを示唆しています。
臨床解釈と専門家のコメント
ATTENTION 3年間の結果は、脳卒中神経学のマイルストーンを表しています。これらは急性期のケアを超えて会話を進め、脳卒中発症後12時間以内に脳幹組織を「救済」することで、その後の数年間の生活の質と生存の向上につながることを証明しています。
治療効果の持続性は特に注目に値します。多くの心血管系や神経系の介入では、30日や90日に見られる利益が長期的な合併症や二次的なイベントによって希釈されることがあります。BAOの場合、初期の成功した再開通は、「機能的予備能」を提供し、患者が老化や二次的な血管リスクの挑戦に耐えるのを助けるようです。
ただし、高い死亡率——特に治療群でも3年間で半数以上が死亡していることは無視できません。BAOは依然として高リスクの臨床緊急事態であり、これらの知見は迅速な介入だけでなく、二次予防の積極的な取り組みと長期の神経リハビリテーションが必要であることを強調しています。急性期手順で得られた成果を守るために。
年齢に関する知見については、専門家は、70歳以上の患者での有意な利益の欠如は、既存の小血管疾患の高い負荷、神経可塑性の低下、または非神経学的な死亡リスクの競合によるものである可能性があると提案しています。さらなる研究が必要であり、高齢者における患者選択を精緻化し、最大限の利益を得ることが期待されます。
結論
ATTENTION試験の3年間の結果は、急性基底動脈閉塞に対する血管内血栓摘出術が非常に効果的で持続的な介入であることを確認しています。機能的自立の確率を2倍にし、長期死亡率を大幅に低下させることで、EVTは標準治療としての地位を確固たるものにしています。これらの結果は、医療システムが脳卒中診療経路を最適化し、疑われる後頭葉循環脳卒中の患者が機械的血栓摘出術を実施できる総合脳卒中センターに迅速にアクセスできるようにする強力な根拠を提供しています。
資金提供と臨床試験登録
本研究は、中国の地域および国家の健康研究基金の支援を受けました。試験はChiCTR.org.cnに登録されています（識別子：ChiCTR2400082236）。
参考文献
1. Hu W, Tao C, Li R, et al. Endovascular vs Medical Treatment of Basilar Artery Occlusion: 3-Year Outcomes of the ATTENTION Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2025; Published online December 29, 2024. doi:10.1001/jamaneurol.2025.5077.
2. Tao C, Nogueira RG, Zhu Y, et al; ATTENTION Investigators. Trial of Endovascular Treatment of Acute Basilar Artery Occlusion. N Engl J Med. 2022;387(15):1361-1372.
3. Jovin TG, Li C, Wu L, et al; BAOCHE Investigators. Trial of Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion. N Engl J Med. 2022;387(15):1373-1384.
4. Ghozy S, Siegler JE, Tjoumakaris S, et al. Mechanical Thrombectomy in Basilar Artery Occlusion: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(11):e2243733.
