ハイライト
– APOSTEL 8試験では、30+0〜33+6週での早産予防に静脈内アトシバンを使用した755人の女性を対象に、プラセボとの比較で主要複合アウトカム（周産期死亡率と6つの重篤な新生児合併症）において優越性が示されなかった（RR 0.90, 95% CI 0.58–1.40）。
– 新生児死亡は両群とも稀（0.7% 対 0.9%）；母体の有害事象や母体死亡率には差がなかった。
– これらの結果は、この妊娠週数でのアトシバンの標準的な使用を再考する必要があり、即効性のある場面（例：コルチコステロイド投与の必要性や院内移動）に焦点を当てた選択的・個別化された使用を支持している。
背景と臨床的文脈
早産は世界中で新生児の合併症や死亡の主因である。早産予防の管理は、即時出産を抑制し、新生児の結果を改善する介入（例：産前コルチコステロイドの投与による胎児肺成熟促進、マグネシウム硫酸塩による非常に早期の早産前の神経保護、適切な新生児科への移動）を可能にするために行われる。トコリュティクスは、一時的に子宮収縮を抑制するために使用される薬剤であり、多くの国際機関が選択的な患者に対する使用を推奨している。
アトシバンは、多くの国でトコリュティクスとして承認されているオキシトシン受容体拮抗薬である。過去の試験やシステマティックレビューでは、アトシバンを含むトコリュティクスが短期間の妊娠延長に有効であることが示されているが、トコリューシスが新生児の合併症や死亡を改善するという確固たる証拠は不足していた。APOSTEL 8試験は、30+0〜33+6週での早産予防にアトシバンを使用することで、臨床的に重要な新生児の結果が改善するかどうかを検証するために設計された。
研究デザインと方法
APOSTEL 8は、オランダ、イングランド、アイルランドの26施設で実施された国際的、多施設、ランダム化、二重盲検、プラセボ対照の優越性試験である。対象となったのは、30+0〜33+6週での早産予防が必要な単胎または双胎妊娠の18歳以上の女性である。書面による同意を得た後、参加者は1:1（施設別に層別化）で静脈内アトシバンまたはプラセボを受け取ることに無作為に割り付けられた。
事前に定義された主要アウトカムは、周産期死亡（死産と出生後28日までの死亡）と6つの重篤な新生児合併症の複合アウトカムであった。副次的アウトカムには、複合アウトカムの各成分、全体の新生児入院期間、呼吸補助の必要性、母体の有害事象が含まれていた。分析は治療意向原則に従い、治療効果は相対リスク（RR）と95%信頼区間（CI）で表現された。試験は事前に登録され（EudraCT 2017-001007-72；オランダ試験登録番号 NL-OMON54673）、ZonMwによって資金提供された。
主要な知見
2017年12月4日から2023年7月24日の間に、755人の参加者が無作為化され、752人が治療意向解析に含まれた（アトシバン群 n=375, プラセボ群 n=377）。主要アウトカムデータは884人の新生児（双子を含む）について利用可能であり、アトシバン群449人、プラセボ群435人であった。
主要複合アウトカムは、アトシバン群の449人の新生児のうち37人（8.2%）と、プラセボ群の435人の新生児のうち40人（9.2%）で発生した（RR 0.90; 95% CI 0.58–1.40）。この効果推定値は、僅かな減少または影響なしの両方と一致する可能性があり、信頼区間は1を横断しており、試験は事前に定義された優越性閾値を満たしていない。アトシバン群では3人の新生児（0.7%）が死亡し、プラセボ群では4人（0.9%）が死亡した（RR 0.73; 95% CI 0.16–3.23）。臨床評価では、死亡のいずれも試験薬との関連性は否定された。
母体の有害事象は両群間で類似しており、母体死亡はなかった。著者らは、複合アウトカムに含まれる各新生児合併症について有意な差は報告せず、全体的な安全性は中立的であった。
解釈と臨床的意義
APOSTEL 8は、30+0〜33+6週での早産予防にアトシバンを標準的に使用しても、プラセボと比較して周産期死亡と重篤な新生児合併症の複合アウトカムを改善しないという高品質のランダム化証拠を提供している。明確な新生児の利益が認められないことから、この妊娠週数でのアトシバンの標準的な使用が疑問視される。
いくつかの実践的な意味がある。
- 遅期早産予防におけるトコリュシスの標準的な使用を見直す：医師やガイドライン委員会は、この試験で示された新生児の利益の欠如を考慮に入れて、30〜34週でのアトシバンの使用を推奨する際には慎重になるべきである。トコリュシスを使用する場合、明確な理由（例：産前コルチコステロイドの完全な投与コースを可能にする、または高度な新生児施設への安全な母体移動を可能にする）を記録するべきである。
- 意思決定を個別化する：トコリュシスの主要な目的は、単なる妊娠延長ではなく、新生児の利益である。妊娠週数、子宮頸管の状態、胎児の状態、新生児ケアの可用性、ステロイド投与の緊急性、母体の希望を考慮に入れた共有意思決定が不可欠である。
- 特定の状況での選択的使用は合理的である：試験は、新生児のリスクが高く、トコリュシスによって可能になる介入（例：ステロイド、マグネシウム、移動）の絶対的利益が大きい非常に早期の早産（<30週）には直接関係していない。また、明確な短期的な目標（例：ステロイド投与の完了や母体の安定移動）がある場合のトコリュシスの有用性を否定していない。
試験の強みと限界
APOSTEL 8の強みには、厳密な無作為化と盲検化、国際的な多施設実施、双子と単胎の両方の包含、臨床的に重要な複合主要アウトカム、治療意向解析が含まれている。試験は、実践が異なる妊娠週数範囲における実用的かつ政策に関連する問題に焦点を当てている。
考慮すべき限界：
- イベント頻度と検出力：観察された主要イベントの頻度は相対的に低く（約8〜9%）、試験は大量のサンプル（n=752解析）を含んでいたが、相対リスクの信頼区間には、臨床的に有意な利益と影響なしの両方が含まれている。試験は優越性を検討するために設計されており、優越性の欠如は等価性を証明していない。
- 複合アウトカムの解釈：複合エンドポイントは、可変の深刻さと頻度を持つイベントを組み合わせている。特定のイベント（例：重篤な呼吸器合併症と脳室内出血）がイベント数を支配する場合、具体的な臨床的に重要なアウトカムの解釈は微妙となる。
- 汎用性：試験は、産前コルチコステロイドやマグネシウム硫酸塩、新生児集中治療が容易に利用できる高リソース設定（オランダ、イングランド、アイルランド）で実施された。低リソース設定では、コルチコステロイド、マグネシウム硫酸塩、新生児集中治療の提供能力が限られており、短期間の出産延期がより重要であるため、結果は異なる可能性がある。
専門家のコメントとガイドラインの観点
APOSTEL 8は、トコリュティクス薬が分娩を遅らせるものの、新生児の硬いアウトカムを一貫して改善することを示していないという広範な証拠と一致している。医師にとっては、トコリュシスを有効な下流の利益がある状況に限定することが重要である。ガイドライン委員会は、遅期早産での早産予防の管理に関する推奨事項を更新する際に、これらのデータを統合するべきである。
病院プロトコルについては、試験は30〜34週でのすべてのケースに対する反射的または標準的なアトシバンの使用を減らし、トコリュシスの明確な目標（例：産前コルチコステロイドの完全な投与を可能にする、または安全な移動を確保する）を文書化し、患者とのリスクと期待される利益の議論を行うアプローチを採用することを支持している。
今後の研究分野
未解決の問いには、基線新生児リスクが高い早期妊娠でのトコリュシスが結果に影響を与えるかどうか、特定のサブグループ（子宮頸管の開張、バイオマーカー、胎児の状態など）が利益を得るかどうか、代替トコリュシス戦略や組み合わせアプローチが新生児に全体的な利点をもたらすかどうかが含まれる。低リソース設定での研究も必要であるため、利益とリスクのバランスが異なる可能性がある。
結論
APOSTEL 8ランダム化、二重盲検試験は、30+0〜33+6週での早産予防にアトシバンを使用しても、プラセボと比較して周産期死亡と重篤な新生児合併症の複合アウトカムを改善しないことを示している。これらの結果は、この妊娠週数でのアトシバンの標準的な使用に反対し、即効性のある目的（例：産前コルチコステロイドの投与の完了や母体の移動の確保）がある場合に選択的かつ個別化された使用を支持している。ガイドライン委員会と医師は、推奨事項の作成や患者への説明を行う際に、これらの知見を考慮するべきである。
資金提供、登録、試験引用
資金提供: ZonMw.
試験登録: EudraCT 2017-001007-72; オランダ試験登録番号 NL-OMON54673.
主要引用: van der Windt LI, Klumper J, Duijnhoven RG, Kok M, Ris-Stalpers C, de Boer MA, van Kaam AH, Pajkrt E, Mol BW, Walker KF, McAuliffe FM, van der Post JA, Roos C, Oudijk MA; APOSTEL 8 Study Group. Atosiban versus placebo for threatened preterm birth (APOSTEL 8): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2025 Mar 22;405(10483):1004-1013. doi: 10.1016/S0140-6736(25)00295-8. Epub 2025 Mar 3. PMID: 40049187.
参考文献
van der Windt LI, Klumper J, Duijnhoven RG, et al. Atosiban versus placebo for threatened preterm birth (APOSTEL 8): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2025;405(10483):1004–1013. doi:10.1016/S0140-6736(25)00295-8.
