ハイライト
- 従来のプールコホート方程式（PCE）モデルは、10年ASCVDリスク推定に広く使用されていますが、特にスタチン療法を受けている患者ではリスクを過大評価する傾向があります。
- 新開発のPREVENTモデルは、追跡期間中のスタチン曝露を考慮しており、治療を受けている集団でのリスク校正を改善しています。
- 両モデルは同程度の識別力（C統計量約0.72-0.73）を示していますが、スタチン治療の有無により校正が異なります。
- 医師はリスクの過小評価または過大評価を避けるために、予測モデルを選択する際に患者のスタチン使用を考慮すべきです。
背景
心血管疾患、特に動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）は、世界中で死亡の主要な原因となっています。10年間の絶対ASCVDリスクを正確に推定することは、スタチン開始などの一次予防のガイドラインを立て、個別の治療アプローチを調整するために不可欠です。2013年頃にアメリカ心臓協会/アメリカ心臓病学会の脂質ガイドラインで導入されたプールコホート方程式（PCE）は、リスク分層の標準的なツールとなっています。しかし、追跡期間中に開始されるスタチン療法を考慮していないという制限があります。これは、イベント率を低下させ、校正に影響を与える可能性があります。
これを解決するために、追跡期間中の動態的なスタチン曝露をリスク推定に組み込んだPREVENT（追跡期間中のスタチン曝露に基づく心血管疾患イベントの予測：治療効果の仮想的推定）モデルが開発されました。ただし、PCEとPREVENTの実世界での性能比較に関する証拠はまだ限定的であり、特に患者のスタチン使用に関する比較が不足しています。本レビューでは、Lee et al. (2025)による最近の大規模な後ろ向きコホート研究の主要な知見をまとめ、心血管リスク予測文献の全体的な文脈の中で解説します。
主要な内容
研究設計と対象者
Lee et al.は、単一の統合ヘルスシステムで2013年から2023年までの最大10年間にわたって追跡された193,885人の成人（糖尿病または既往ASCVDのない人）を対象とした大規模な後ろ向きコホート分析を行いました。人口統計学的および臨床的なリスク要因、新規ASCVDイベント、スタチン処方に関する包括的なデータが収集されました。スタチン曝露により、治療群と非治療群でモデルの性能を評価するためにコホートが層別化されました。
主要な分析では、PCEモデルとPREVENTモデルによって生成された10年ASCVDリスク推定値を観察されたイベント率と比較しました。モデルの識別力は一致統計量（C統計量）で評価され、校正は臨床的に重要なリスク層内の予測リスクと観察されたリスクの比較によって評価されました。
モデルの識別力と校正
- PREVENTとPCEはともに、ASCVDイベントの識別力がほぼ同等で、C統計量はそれぞれ0.723と0.725でした。
- PCEモデルは一般的に10年リスクを過大評価していました。たとえば、PCEによる5％～7.5％の予測リスクグループでは、実際の観察リスクは3.6％でした。
- PREVENTモデルは全体的に予測リスクと観察リスクの整合性が高く、スタチン曝露のある患者での校正がより正確でした。同じ5％～7.5％の予測リスクグループでは、PREVENT予測では観察リスクが5.2％でした。
Kaplan-Meier by PREVENT model
Kaplan-Meier by ASCVD model
スタチン曝露による層別分析
- 追跡期間中にスタチン療法を受けている患者では、PREVENTの予測値が観察リスクに近づいており、治療効果の調整を反映しています。
- 逆に、スタチン療法を受けなかった患者では、PREVENTがリスクを過小評価しました（たとえば、5％～7.5％の予測リスクグループでは、観察イベント率が8.2％でした）、一方、PCE予測は実際の結果と一致していました。
臨床的意義
本研究の結果は、ASCVDリスク予測においてスタチン曝露を組み込むことの重要性を強調しています。治療を受けている患者では、PREVENTモデルが優れたリスク校正を提供し、不要な強化や過剰治療を避けるのに役立ちます。しかし、PREVENTの未治療患者における過小評価は、予防療法の開始機会を見逃すリスクがあります。したがって、医師は患者の治療状況の文脈でPREVENTの推定値を解釈すべきです。
さらに、スタチン経験のない集団ではPCEの使用を続けることが適切であると考えられます。結果は、リスクツールと臨床判断を組み合わせた洗練された、個人化されたアプローチを提唱しています。
関連研究からの文脈
最近のいくつかの研究では、異なる人口統計学的および臨床的サブグループにおけるPCEの制限が指摘されています。たとえば、PCEは世界的に低リスクから中程度のリスクの人口で心血管リスクを過大評価する傾向があり、少数民族やHIV患者ではパフォーマンスが低い可能性があります。PCEの精度を向上させるための調整と再校正が提案されていますが、動態的なスタチン曝露を完全に考慮したものはありません。
東アジアの人口（例：韓国コホート）における後ろ向き分析では、PCEがスタチン療法のガイドラインを立てる上で有用であることが確認されましたが、高予測リスクの患者でのスタチン使用が不足していることが示唆されています。また、心血管リスク推定とスタチン適格性のための改訂PCEアルゴリズムが開発されており、リスク評価ツールの人口特性への適合をサポートしています。
専門家のコメント
ASCVDリスク予測モデルの比較性能は、予防的心臓病学の中心的な問題です。スタチン治療効果を明示的にモデリングすることにより、従来のツール（PCEなど）の主要な制限に対処するPREVENTの導入は、方法論的な進歩を表しています。ただし、Lee et al.の研究で示されているように、その使用は慎重に文脈化する必要があります。
- 識別力のわずかなトレードオフと、治療を受けている患者での校正の改善のバランスは、すでに脂質低下療法を受けているか、受け始めることの可能性が高い患者での使用を支持しています。
- PREVENTの未治療患者における過小評価リスクは、単独で使用すると予防介入の遅延につながる可能性があります。
- 治療の遵守、スタチンの強度、患者固有の要因を組み込むことでPREVENTをさらに洗練することができますが、より詳細なデータが必要です。
- 現在のガイドライン（ACC/AHA、ESC）は、スタチン開始のための絶対リスク推定を強調しています。PREVENTからの新しいデータは、将来のガイドライン改訂に情報提供する可能性があります。
研究の制限には、後ろ向き設計、単一の医療システム設定、詳細なスタチン用量と遵守情報の欠如が含まれます。これらの要因はリスク推定と汎用性に影響を与える可能性があります。今後の研究では、多様な多施設コホートと前向き検証を含むことが望まれます。
結論
全体として、プールコホート方程式は依然としてASCVDリスク評価の堅牢な出発点ですが、スタチン曝露を調整することで治療集団での精度を向上させるPREVENTモデルは、リスク推定を洗練化します。医師は両モデルの長所を統合し、臨床的文脈と共に推定値を解釈し、スタチン療法の状況を考慮してリスク分類と予防戦略を最適化するべきです。PREVENTのさらなる検証と強化は、多様な人口と治療パターンに広く適用可能であることを確保するために必要です。
参考文献
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