ハイライト
IMPAACT P1115から得られる4つの主な知見:
– 胎児感染した新生児に出生後48時間以内に3剤のARTを開始することで、慎重に選択された一部の児童で少なくとも48週間のARTフリー寛解が達成できる。
– 54人の胎児感染新生児のうち、6人が厳格な基準を満たし、解析的治療中断（ATI）を受けた。そのうち4人はART離脱後48週間以上HIV-1 RNAが検出されない状態を維持した（ATI群の67%；正確な95%信頼区間 22–96）。
– 厳格な参加条件により、ATI群は小さな規模となった（登録児童全体の11%）。全登録児童を分母とした場合、持続的な寛解は希少であった（4/54 ≈ 7.4%）。
– ATIには管理可能なリスクがあった：3人の児童でウイルス再増殖が観察された（2人は早期、1人は遅延）、すべてART再開後に再抑制され、急性レトロウイルス症状は軽度でART再開後に逆転した。
背景：臨床的文脈と未充足のニーズ
HIV-1の周産期伝播は、母子感染予防（PMTCT）の進歩にもかかわらず、依然として世界の小児保健における主要な問題である。胎児期内に感染した児童は非常に早い段階でウイルスリザーバーが形成されるため、通常は生涯にわたる抗レトロウイルス療法（ART）が必要となる。生涯のARTは、服薬の遵守、潜在的な毒性、医療システムの課題—特に低所得・中所得国での課題—をもたらす。長年の仮説では、曝露直後に強力な組み合わせARTを開始することで、初期のリザーバー形成を大幅に制限し、HIV特異的な免疫機能を保全し、場合によっては持続的なARTフリー寛解（機能的治癒）を可能にする可能性がある。治療後のコントローラーの観察成人コホートや一過性寛解を経験した早期治療児童の事例報告は、これが可能であるが稀であることを示唆している。IMPAACT P1115は、出生後非常に早い段階での新生児ARTが胎児感染児の持続的なARTフリー寛解を可能にするかどうかを検証する概念実証、多施設研究として設計された。
研究デザインと方法
IMPAACT P1115は、アフリカ、アジア、アメリカの11カ国にまたがる30施設で実施されたオープンラベル、多施設、第1/2相概念実証研究である。主なデザインの特徴：
対象群と登録
– 母親が胎児期内HIV-1感染の高リスクにある34週以上の妊娠週数の新生児が対象となった。
– 対象群の定義は母親のART状況に基づいていた：対象群1（HIV-1未治療の母親）と対象群2（母親がARTを受けている可能性がある）。
– 登録期間は2015年1月23日から2017年12月14日までで、胎児感染が確認された54人の新生児が登録された。
介入と初期管理
– 新生児は出生後48時間以内に3剤のネビラピンベースのARTレジメンを開始した（投与量とレジメンの詳細はプロトコルによる）または診断確定を待つ間ネビラピンベースの予防投与を受けた。
– 年齢に適応し、HIV-1感染が確認された場合は、ロピナビル/リトナビル配合製剤が追加された。
– ネビラピンは、連続2回の血漿ウイルス量が検出限界以下になった後12週間で中止された。
ATIへの適格性と主要評価項目
– 2歳以上で、48週目以降血漿HIV-1 RNAが検出されず、HIV-1抗体陰性、HIV-1 DNAが検出されず、CD4細胞数/パーセンテージが正常な児童が、監督下での解析的治療中断（ATI）の対象となった。
– 主要アウトカムは、ART離脱後48週間以上血漿HIV-1 RNAが検出されない状態のARTフリー寛解であり、95%信頼区間を用いて寛解確率の推定を行った。
主要な知見と結果
対象群の進行とATIへの適格性
– 確認された胎児感染54人の新生児のうち、6人（11%）が事前に規定された厳格な基準を満たし、中央年齢5.5歳（年齢基準とフォローアップデータによる範囲）で治療中断を受けた。
– ATI群には4人の女の子と2人の男の子が含まれていた。参加者1人は対象群1（母親未治療HIV-1）、5人は対象群2から来た。
主要アウトカム：ARTフリー寛解
– ATIを受けた6人の児童のうち4人が主要アウトカムを達成した：ART離脱後48週間以上の寛解（67%；正確な95%信頼区間 22–96）。
– この4人のうち1人は、ART離脱後79.3週目に遅延ウイルス再増殖を経験し、48週間の寛解が持続しても生涯のコントロールを保証しないことを示した。
ウイルス再増殖、臨床経過、再抑制
– 2人の児童がART離脱後3.4週間と9.4週間に早期ウイルス再増殖を経験した。
– 合計3人の参加者がフォローアップ中にウイルス再増殖を経験し、すべて再びARTを開始して血漿HIV-1 RNAを検出限界以下に再抑制した。
– 2人の参加者は再増殖時に軽度の急性レトロウイルス症候群の症状を呈したが、ART再開後に解消した。公表された要約では、ATIに関連する生命を脅かすイベントは報告されていない。
効果サイズと分母の解釈
– 67%の寛解率は、厳選されたATIサブグループ（6人の児童）に適用される。正確な95%信頼区間（22–96）は、数が少ないことによる広い不確実性を反映している。
– 全ての登録児童（登録意図分母）を考慮すると、持続的なARTフリー寛解は54人の新生児のうち4人（約7.4%）で観察され、厳格なバイオマーカーに基づく選択がATI候補者の範囲を狭めたことが示されている。
安全性とプログラムの実現可能性
– 本研究は、試験ネットワークで代表される資源制約のある設定において、出生時の検査と即時ART開始の運用上の実現可能性を示している。
– ATI中の綿密なウイルス学的モニタリングにより、迅速なART再開と症状性再増殖の臨床的解決が可能となった。
専門家のコメント：影響、メカニズム、制限点
生物学的な妥当性とメカニズムに関する考慮
– 非常に早い段階でのARTは、ウイルス増殖と長期生存細胞コンパートメントの感染を阻止することで、初期リザーバーの大きさと多様性を制限する可能性がある。
– 早期ARTは、HIV特異的な適応免疫反応をよりよく保全し、リザーバー形成を促進する免疫活性化を減らす可能性がある。
– 結果の異質性は、胎児期感染の時期（早期胎児感染対後期第三四半期）、残存リザーバーの大きさと分布（HIV-1 DNAアッセイによる不完全な測定）、宿主の遺伝的および免疫的要因、おそらく母親のウイルス動態とART暴露の組み合わせが影響していると考えられる。
ATIに関する臨床的および倫理的考慮
– 解析的治療中断は機能的寛解を直接評価する唯一の方法であるが、ウイルス再増殖、急性疾患、潜在的な伝播のリスクを伴う。児童の場合、親の同意、綿密なフォローアップ、明確な再開基準が不可欠である。
– ATIに適格となる児童の絶対数が少ないことは、リスクを最小限に抑えるために必要な厳格さと、規制当局や倫理委員会が適切に求める慎重さを示している。
制限点と一般化可能性
– ATIを受けた児童の数が少ないため、不確かな推定値と広い信頼区間が生じる。結果は概念実証として解釈すべきであり、決定的なものではない。
– 選択バイアス：抗体陰性、DNAが検出されず、持続的な無ウイルス状態にある児童は、最も小さなリザーバーと最も有利な生物学的特性を持つサブセットを代表している可能性がある。結果は全ての胎児感染児童に外挿できない。
– オープンラベルのデザインとランダム化比較対照群の欠如により、寛解を駆動する要因としてのタイミングに対する他の要因との因果関係の推論が制限される。
– リザーバーの大きさと免疫相関因子のラボアッセイは未だ不完全である。不要なATI暴露を避けるために、より良い予測バイオマーカーが必要である。
翻訳と政策の含意
– 本研究は、高リスク新生児における出生時の診断と即時ART開始を拡大する方策を支持し、病態の予防と寛解に焦点を当てた研究の機会を創出する。
– 出生時の診断と新生児ARTの実施には、新生児診断能力、供給チェーン、フォローアップシステムへの投資が必要である—特に周産期感染の大部分が発生する低資源設定において。
将来の方向性と研究優先事項
IMPAACT P1115の成果を踏まえた今後の主要なステップは以下の通りである：
– 大規模な前向きコホートとランダム化デザイン（倫理的および実行可能な場合）を用いて、寛解確率をより正確に推定し、予測マーカーを特定する。
– 標準化された感度の高いリザーバーアッセイと免疫型分析を用いて、ATI候補者を層別化し、制御と再増殖のメカニズムを研究する。
– 治療ワクチン、広域中和抗体、免疫調節剤などの補助的戦略を非常に早期のARTと組み合わせることで、寛解の可能性と持続性を高める研究を行う。
– 長期的安全性データセットを作成し、非常に早期のARTとその後のATIを受けた児童の神経発達と免疫学的影響を評価する。
結論
IMPAACT P1115は、出生後48時間以内に組み合わせARTを開始することで、胎児感染した選択された児童で48週間以上のARTフリーHIV-1寛解が可能であるという重要な概念実証的証拠を提供している。この結果は、多様な世界的な設定での出生診断と新生児治療の実現可能性を示し、小児HIVの機能的治癒戦略への道筋を明らかにしている。しかし、ATI候補者が少ないことと、少なくとも1人の児童で遅延再増殖が発生したことから、慎重な解釈、ATI中の厳密なモニタリング、寛解機会を安全かつ予測可能に拡大するためのさらなる研究が必要であることが示されている。
資金提供と試験登録
本研究は、米国国立アレルギー感染症研究所、Eunice Kennedy Shriver 国立子供健康人間発達研究所、米国国立精神衛生研究所から資金提供を受けた。試験はClinicalTrials.govに登録されている（NCT02140255）。
参考文献
Persaud D, Coletti A, Nelson BS, Jao J, Capparelli EV, Costello D, Tierney C, Kekitiinwa AR, Nematadzira T, Njau BN, Moye J, Jean-Philippe P, Korutaro V, Nalugo A, Mbengeranwa T, Chidemo T, Mmbaga BT, Sakasaka PA, Cotton M, Jennings C, Hoffmann C, Hovind L, Bryson Y, Chadwick EG; IMPAACT P1115 Study Team. ART-free HIV-1 remission in children with in-utero HIV-1 after very early ART (IMPAACT P1115): a multicentre, open-label, phase 1/2 proof-of-concept study. Lancet HIV. 2025 Nov;12(11):e743-e752. doi: 10.1016/S2352-3018(25)00189-4. Epub 2025 Sep 25. PMID: 41015049.
