ハイライト
• デンマークの2つのコホートとUK Biobankの539,478人の参加者を対象とした統合解析では、プラズマ中の脂蛋白(a)濃度とアルツハイマー病や虚血性認知症のリスクとの一貫した関連性は見られなかった。
• 死亡リスクを考慮した絶対リスクの傾向は、コホートによって異なった。UK Biobankでは、Lp(a)が高い群で虚血性認知症の絶対リスクが高かったが、コペンハーゲンの研究ではそうではなかった。
• コペンハーゲンのコホートの遺伝的データ（LPA KIV-2リピート数）によると、非常に小さなアポ(a)アイソフォーム（≤5パーセンタイル）は、大きなアイソフォーム（>50パーセンタイル）と比較して、アルツハイマー病の部分分布ハザードが25%高いことが示された（sHR 1.25；95% CI 1.06–1.46）。
背景
認知症は、世界中で障害と死亡の主要な原因である。アルツハイマー病（AD）と虚血性認知症（VaD）が大部分を占め、混合病理も一般的である。高血圧、糖尿病、脂質異常、喫煙などの心血管リスク因子は、脳血管疾患に寄与し、認知症のリスクに影響を与える可能性がある。脂蛋白(a) [Lp(a)] は、アポリポタンパク(a)（apo[a]）がアポリポタンパクBと共有結合している遺伝的に決定されるリポタンパク粒子である。Lp(a)の増加は、動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）と石灰化大動脈弁疾患の確立された因果関係リスク因子である。Lp(a)の生物学的特徴 — アテロジェニシティ、凝固亢進特性、酸化リン脂質の運搬 — は、Lp(a)が脳血管疾患に影響を与え、間接的または直接的に認知症のリスクに影響を与える可能性のあるメカニズムを提供する。
研究デザイン
本分析では、コペンハーゲン一般人口研究、コペンハーゲン市心臓研究（ともにデンマーク）、およびUK Biobankの3つの大規模前向きコホートリソースのデータを統合した。脂蛋白(a)の測定値は、最大30.2年間追跡された539,478人の個人について利用可能であった。認知症のアウトカムは、アルツハイマー病と虚血性関連認知症に分類された。LPA kringle IV type 2（KIV-2）リピート数 — apo(a)アイソフォームサイズの主な決定因子であり、血漿Lp(a)と強い逆相関を持つ — の遺伝的情報は、コペンハーゲンのコホートの117,029人の参加者について利用可能であった。
解析手法では、死亡リスクを考慮した（特に高齢者における認知症アウトカムを研究する際には重要な考慮事項であり、Lp(a)が上昇した群での死亡率が高いことにより、通常の生存解析がバイアスを受ける可能性がある）。研究者は、連続スケールでの関連性を評価し、Lp(a)の層別での絶対リスクを評価し、遺伝的（アイソフォームサイズ）解析を用いて潜在的な因果関係を探った。
主要な知見
主要結果（統合観察データ）：連続スケールでは、基線時のプラズマLp(a)濃度は、アルツハイマー病や虚血性関連認知症のリスクと関連性が見られなかった。
競合リスク解析（絶対リスク）：死亡を競合イベントとしてモデル化した場合、コホートによって結果が異なる。UK Biobank（n = 452,989；虚血性認知症イベント = 5,132）では、Lp(a)濃度が高いほど虚血性関連認知症の絶対リスクが上昇した（トレンドP = .01）。一方、コペンハーゲンの研究（n = 80,313；虚血性認知症イベント = 2,734）では、統計的に有意な傾向は見られなかった（P = .42）。これらの異なるコホートレベルの知見は、競合リスク、追跡期間、イベントの確認、基線リスクプロファイル、または残存混雑要因の違いを示唆している。
遺伝的解析（LPA KIV-2リピート）：コペンハーゲンのコホートでは、非常に小さなアポ(a)アイソフォーム（KIV-2リピート数 ≤5パーセンタイル）を持つ参加者は、大きなアイソフォーム（>50パーセンタイル）を持つ参加者と比較して、アルツハイマー病の部分分布ハザードが高かった（sHR 1.25；95% CI 1.06–1.46）。この結果は、遺伝的に決定される小さなアポ(a)アイソフォームサイズ — 非常に高いLp(a)レベルと相関する — がアルツハイマー病のリスク増加と関連している可能性を示している。
解釈と効果サイズ：関連性は微弱であり、コホートや解析手法によって一貫して観察されていない。連続的なLp(a)レベルは、ADやVaDとの一貫した関連性を示していない。小さなアポ(a)アイソフォームとAD（sHR ≈1.25）の遺伝的信号は、因果関係を確定するものではないが、Lp(a)分布の極端な値やアイソフォーム特異的生物学の役割を示唆している。
臨床的および統計的考慮事項
死亡リスクは、晩期生活の疾患を研究する際の重要な解析要因である。Lp(a)の増加はASCVDリスクを高め、認知症が一般的に発症する年齢に達する前に死亡率を高め、標準的な生存モデルでのハザード比を低下させる可能性がある。部分分布ハザードモデルと絶対リスク推定 — ここでは使用されている — はそのバイアスを軽減し、公衆衛生や臨床実践に対する異なる含意を明らかにすることができる。
専門家のコメントと生物学的合理性
Lp(a)が認知症と関連するメカニズムは生物学的に合理的だが、間接的である。Lp(a)は動脈硬化を促進し、脳小血管疾患、ラクナー梗塞、微小梗塞を増加させ、血管性認知機能障害を引き起こし、アルツハイマー型病理を悪化させる可能性がある。Lp(a)は酸化リン脂質を運搬し、炎症促進性と凝固亢進性の特性を持つため、脳の微小循環を損なう可能性がある。一方、古典的なアルツハイマー病は、アミロイドβの蓄積、タウ病理、神経変性によって駆動されるため、Lp(a)がこれらの中心的な過程に果たす役割は不明瞭である。
非常に小さなアポ(a)アイソフォームがアルツハイマー病のリスクが高いという遺伝的知見は、Lp(a)生物学の極端な値（アイソフォーム特異的効果や非常に高いLp(a)濃度）が、中等度の上昇よりも重要であるという仮説を支持している。しかし、観察的および遺伝的知見はコホート間で完全には一致しておらず、再現性と機序研究の必要性を示している。
Lp(a)低下試験への影響
いくつかのLp(a)低下剤が臨床開発中であり、アポリポタンパク(a)を標的とするアンチセンスオリゴヌクレオチドや小干渉RNAが含まれている。Pelacarsen（アンチセンスオリゴヌクレオチド）のPhase 3 HORIZON試験は、主要な目的がASCVDイベントの減少である大規模なアウトカム試験の一例である（clinicaltrials.gov NCT04023552）。これらの試験プログラムは、Lp(a)の低下が認知機能の低下、新規認知症の発症、MRIによる小血管疾患のマーカーにどのように影響するかを前向きに収集する機会を提供し、Lp(a)の低下が認知症の進行を変えるかどうかを検討することができる。現在の証拠に基づくと、認知機能のエンドポイントは、主要エンドポイントではなく、探索的または事前に指定された二次エンドポイントとされるべきである。
制限点
統合解析の主要な制限点には、コホート間でのLp(a)アッセイ方法や認知症の確認方法（登録 vs 臨床判定）の潜在的な異質性、限定的な民族多様性（主に欧州人）、残存混雑要因がある。Lp(a)は主に遺伝的に決定され、一生を通じて安定しているため、個人内での測定変動に関する懸念は少ないが、単一の基線測定値では生涯曝露の動態を捉えきれない。KIV-2リピート数はアイソフォームサイズの強力な代理指標であるが、LPAのすべての機能的遺伝的変異を捉えていない可能性がある。最後に、観察的関連性 — EVEN それらが遺伝的代理を使用している場合でも — 因果関係を確立することはできない。ランダム化比較試験のデータが必要となる。
医師と研究者のための実践的なまとめ
• Lp(a)のルーチン測定は、現代の脂質ガイドラインに基づくASCVDリスク層別化のために正当化されている。一般的な診療でLp(a)を使用して認知症リスクを予測するための証拠は現在のところ存在しない。
• 非常に小さなアポ(a)アイソフォームや非常に高いLp(a)レベルは、アルツハイマー病の潜在的なリスク修飾子としてさらに調査されるべきである。医師は、Lp(a)のみに基づいて認知症スクリーニングや管理を変更すべきではないが、進行中の研究には注意を払うべきである。
• Lp(a)低下試験を設計する研究者は、認知機能評価やMRIに基づく脳小血管疾患エンドポイントを組み込むことを検討すべきである。これにより、Lp(a)の低下がASCVDリスク低減以外にも脳血管や神経変性の利益があるかどうかを明確にすることができる。
結論
この大規模な統合解析は、循環中のLp(a)濃度が、アルツハイマー病や虚血性関連認知症との一貫した関連性がないという安心できる証拠を提供している。しかし、非常に小さなアポ(a)アイソフォームがアルツハイマー病のリスクをわずかに高める可能性があるという遺伝的証拠を無視することはできない。これらを合わせると、一般的なLp(a)の変異は認知症リスクに大きな影響を与えない可能性が高いが、Lp(a)生物学の極端な値 — 高い濃度と小さなアイソフォームサイズ — は、さらなる機序的、疫学的、介入的研究を必要とする。
資金源とclinicaltrials.gov
詳細な資金源と利害関係の開示については、原著論文（Thomas PE et al., Eur Heart J. 2025）を参照のこと。進行中のLp(a)低下ランダム化試験には、pelacarsenのHORIZON試験（clinicaltrials.gov NCT04023552）があり、心血管エンドポイントに関する前向きデータと認知機能サブスタディの適切なプラットフォームを提供する。
参考文献
1. Thomas PE, Vedel-Krogh S, Nielsen SF, Nordestgaard BG, Frikke-Schmidt R, Kamstrup PR. Lipoprotein(a) and risk of dementia: findings from three cohort studies. Eur Heart J. 2025 Nov 21;46(44):4779-4791. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf465. PMID: 40824531.
2. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al.; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
3. HORIZON trial (pelacarsen; TQJ230) clinicaltrials.gov identifier: NCT04023552.
