ハイライト
– DISCHARGE事前に規定された二次解析では、初期CT優先戦略が、患者報告のQOLや心絞痛において、中央値3.5年の追跡期間でICA優先戦略に臨床的に意味のある優位性を示さなかった。
– 両グループともいくつかのQOLドメインで小さなが統計的に有意な改善が見られたが、臨床的に重要な違いは一般的に存在しなかった。
– 女性患者は男性患者よりも基線時および追跡時の健康状態が悪く、時間とともに大きな改善が見られたが、いずれの検査戦略も性による不均衡を解消しなかった。
背景
安定性胸痛を呈する患者は、診断の正確性、手技リスク、後続検査、症状や生活の質（QOL）などの患者中心のアウトカムをバランスさせる必要がある多様な集団を表している。非侵襲的な冠動脈CT血管造影（CT）と侵襲的な冠動脈造影（ICA）は互いに補完的な強みを持つ：CTは冠動脈粥腫の非侵襲的な解剖学的可視化を提供し、ICAは即時再血管化の選択肢とともに確定的な管腔評価を提供する。解剖学的検査と機能的検査（異なる診断パス）を比較するランダム化試験は、臨床イベントと資源使用についての情報を提供しているが、初期検査戦略が長期追跡での患者報告の健康状態や心絞痛にどのように影響するかについてはあまり知られていない。DISCHARGE試験は、安定性胸痛と中等度の冠動脈疾患（CAD）の事前確率を持つ患者におけるCT優先とICA優先戦略の健康状態アウトカムを比較する事前に規定された二次解析を行った。
研究デザイン
対象者と設定
DISCHARGEは、26のヨーロッパセンターで実施された大規模な実践的な多施設ランダム化臨床試験である。2015年10月から2019年4月の間に、安定性胸痛と中等度のCAD確率を持つ3561人がCTまたはICAによる初期診断戦略に無作為化され、中央値3.5年間追跡された。ここに報告される事前に規定された二次解析は、縦断的に収集された患者報告のアウトカムに焦点を当てている。
介入とエンドポイント
参加者は1:1でCT優先またはICA優先の診断パスに無作為化された。事前に規定された主要QOLアウトカムは、EuroQOL 5次元3レベル視覚アナログスケール（EQ-5D-3L-VAS）と12項目Short Form身体成分スコア（SF-12-PCS）であった。主要な胸痛アウトカムは心絞痛（追跡期間中の発生率として報告）であり、その他の患者報告のアウトカムにはEQ-5D-3Lサマリインデックス（SI）、SF-12精神成分サマリ（SF-12-MCS）、病院不安・抑うつ尺度の不安（HADS-A）と抑うつ（HADS-D）サブスケールが含まれた。健康状態の評価は基線時と追跡期間中に定期的に行われ、CT群の96.0％とICA群の95.3％が少なくとも1回の健康状態評価を完了した。
主要な知見
全体的なQOLと症状のアウトカム
中央値3.5年の追跡期間中、CT優先群とICA優先群の患者報告の健康状態は、規定された測定項目において類似の経過を示した。両戦略ともいくつかのQOL測定項目で基線からの統計的に有意な改善が見られたが、変化の大きさは小さく、両群間で比較可能であった。
例の効果サイズ（3.5年間の基線からの変化）:
- EQ-5D-3L-VAS: CT群の平均変化 = +4.0 (95% CI, 3.1 to 4.9; P < .001); ICA群の平均変化 = +4.6 (95% CI, 3.6 to 5.6; P = .002).
- SF-12-PCS: 両群とも小さな改善が見られた（規定された測定項目；具体的な数値変化は主報告に記載されている）。
気分と心理的測定
大部分の心理的指標は両群間で同等に改善した。HADS-D（抑ううスケール）はCT群で統計的に有意な改善のみが見られた（平均変化約-0.2; 95% CI, -0.4 to 0; P = .04）のに対し、ICA群は同程度の推定値を示したが統計的有意性には至らなかった（平均変化約-0.2; 95% CI, -0.4 to 0; P = .12）。これらの変化の絶対的な大きさは小さく、臨床的重要性は不確定である。
心絞痛と胸痛のアウトカム
3.5年間の胸痛（心絞痛）のアウトカムは、CT戦略とICA戦略の間に類似していた。1年間の心絞痛率はCT群とICA群で比較可能であったが、性別による分析では異質性が見られた：ICA群内では女性の1年間の心絞痛率が男性より高かった（10.2% 対 6.2%; P = .007）。全体的には、初期検査戦略は3.5年間の心絞痛負荷に臨床的に意味のある違いをもたらさなかった。
性別の健康状態の違い
女性患者は男性患者よりも基線時と追跡時で健康状態が悪かった。例えば、男性と女性の基線時のEQ-5D-3L-VASの差は5.2ポイント（95% CI, 4.0 to 6.3; P < .001）であり、3.5年後の男女間の差は残っていた（3.1ポイント；95% CI, 1.9 to 4.4; P < .001）。絶対的なスコアは悪かったものの、女性は男性よりも多くのスケールで大きな改善が見られた：EQ-5D-3L-VASの変化の群間差は女性に有利であった（群間差-1.9; 95% CI, -3.4 to -0.5; P = .009）、SF-12-PCS（-1.4; 95% CI, -2.1 to -0.7; P < .001）、HADS-A（0.3; 95% CI, 0 to 0.7; P = .04）。要するに、女性は健康状態が悪かったが、時間とともにより大きな改善が見られたが、長期追跡では性別の不均衡が持続した。
効果サイズの臨床的重要性
複数のアウトカムが統計的に有意であったが、絶対的な変化は控えめであった。EQ-5D VASやSF-12などのツールでは、最小限の重要臨床差の一般的な閾値は、ここでの観察結果よりも大きい。したがって、試験はCTとICA戦略の患者報告のアウトカムの等価性を示しているが、この集団における長期のQOLや心絞痛負荷に対する一方的な診断戦略の有意な優位性を支持していない。
専門家のコメント
DISCHARGEの健康状態解析は、安定性胸痛の診断戦略を比較する事前にイベントに焦点を当てた試験を補完する、患者中心の有用な情報提供源である。その大規模さ、実践的な設計、患者報告のアウトカムの高い追跡率、事前に規定された解析は、結果への信頼性を強化している。
臨床的意義:
- 中等度リスクの安定性胸痛患者における初期の解剖学的（CT）と侵襲的（ICA）検査の選択は、診断目標、地元の専門知識、患者の好み、手技リスク、リソースの考慮に基づいて主導されるべきであり、長期のQOLの優位性を期待するのではなく、これらの要素に基づいて行われるべきである。
- CTは非侵襲性の利点があり、後続の管理パスを変更する可能性があるが、これらの違いは、この試験集団において長期のQOLの改善にはつながっていない。
- 基線の健康状態と心絞痛負荷の性別の持続的かつ臨床的に重要な違いには注意が必要である：診断戦略だけではこれらのギャップを埋めることはできず、女性の症状と健康状態に合わせた包括的な診断評価、リスク修正、系統的なフォローアップの必要性を強調している。
考慮すべき制限事項:
- 二次解析：事前に規定されたものであっても、これらは二次アウトカムであり、試験はQOL測定の小さな違いに対して主にパワリングされていない。
- 汎化性：研究は中等度の事前確率を持つヨーロッパのセンターの患者を登録しており、異なるリスクスペクトラムや医療システムの集団でのアウトカムは異なる可能性がある。
- 未測定の後続ケア：解析は、後続の医療療法、再血管化、非心血管ケアが時間とともに患者報告のアウトカムにどのように影響したかを完全に解明していない。
結論
安定性胸痛と中等度の事前確率を持つCAD患者において、CTとICAの初期診断戦略は、DISCHARGE試験において中央値3.5年間で類似の患者報告のQOLと心絞痛のアウトカムを示した。両戦略は基線からのQOL測定項目で小さな改善を示したが、その大きさは控えめで、臨床的に重大とは考えにくい。女性患者は男性患者よりも基線時と追跡時で健康状態が悪く、時間とともに大きな改善が見られたが、検査戦略に関係なく性別の不均衡が持続した。したがって、診断の収益性、患者の好み、地元のリソース、手技リスクに基づいて最初の検査の選択を個別化するとともに、症状負荷と健康状態の性別の持続的な違いに取り組む包括的なケアパスを通じて、臨床医は対応すべきである。
資金提供と試験登録
DISCHARGE試験グループと研究資金の詳細は主報告に記載されている。試験登録：ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02400229。
参考文献
1. DISCHARGE Trial Group; Rieckmann N, Neumann K, Maurovich-Horvat P, et al. Health Status Outcomes After Computed Tomography or Invasive Coronary Angiography for Stable Chest Pain: A Prespecified Secondary Analysis of the DISCHARGE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Jul 1;10(7):728-739. doi: 10.1001/jamacardio.2025.0992. PMID: 40366703; PMCID: PMC12079563.
2. Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al. Outcomes of Anatomical versus Functional Testing for Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2015;372(14):1291-1300. (PROMISE trial)
3. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41:407-477.
提案される次の研究ステップ
今後の研究では、標的化された性別特異的な診断および治療パスが健康状態と心絞痛の残存する不均衡を減らすことができるかどうか、ならびに患者の好みと症状の軌道をテストアルゴリズムに統合することで長期の患者中心のアウトカムが改善するかどうかを探索するべきである。診断戦略とQOLの間のメディエーター役割を果たす後続の治療の縦断的評価は、安定性胸痛患者にとって最適なパスをさらに明確にするであろう。
