ハイライト
– 実世界のキャンパスALL分析では、フィラデルフィア染色体陰性のALLを小児インスピレーションのGIMEMA LAL1913プロトコルで治療した成人において、前移植測定可能残存病変（MRD）がalloHSCT成功の主要な予測因子でした。
– 3年全体生存率（OS）と無病生存率（DFS）は、MRD陰性患者で80%と70%、MRD陽性患者で47%と41%でした。
– MRD陰性は、第2完全寛解（CR2）で移植された患者にも利益をもたらしました：3年OS/DFSは60%/56%対MRD陽性時の13%/13%でした。
– 55歳以上の患者も若年患者と同様の長期生存を経験し、3年後の非再発死亡率（NRM）は20%未満で、選択された高齢者へのalloHSCTの慎重な使用を支持します。
背景：臨床的文脈と未充足のニーズ
成人急性リンパ性白血病（ALL）は、長期的な完治を達成するためには、悪性度の高い血液腫瘍であり、しばしば不利な疾患特性や早期応答が不十分な患者に対する同種造血幹細胞移植（alloHSCT）による強化が必要です。過去20年間で、成人に対して小児インスピレーションの強力な化学療法レジメンが適用され、寛解率と生存率が向上しましたが、最適な寛解後配分、特にalloHSCTの決定とタイミングは、特に測定可能残存病変（MRD）に依存して早期リスク分類に基づいています。
MRDの定量は、現在、ALLにおける確立された予後マーカーです。移植前のMRD陽性は、複数の集団で再発率の増加と生存率の低下と関連していることから、移植前の疾患負荷を軽減するための戦略、包括的な免疫療法や強化された細胞削除が推奨されています。しかし、現代の小児インスピレーションのプロトコルとMRDガイダンスに基づく移植戦略の実世界での使用に関するデータはまだ不足しており、各年齢層や寛解状態での実用的な決定を下すために必要です。
研究デザイン：GIMEMA LAL1913治療患者のキャンパスALL分析
キャンパスALL協力グループは、フィラデルフィア染色体陰性のALL患者を小児インスピレーションのMRD指向GIMEMA LAL1913プロトコルで治療し、その後alloHSCTを受けた成人患者の多施設実世界分析を行いました。本研究は、長期的な移植予後を評価し、生存と再発に関連する主要な前移植要因を特定することを目指し、特にMRDステータスと寛解回数（第1完全寛解、CR1 対 第2完全寛解、CR2）に焦点を当てました。
患者は、参加施設の日常臨床実践から選ばれ、プロトコルのMRDガイダンスに基づいて管理されました。MRD評価方法と臨床決定に使用される閾値は、GIMEMAフレームワーク内でローカルに採用されたものを使用しました。移植前処置、ドナー選択、 GVHD予防は、施設ごとの基準に従って行われました。主要エンドポイントは、移植後3年時点の全体生存率（OS）と無病生存率（DFS）で、二次解析では非再発死亡率（NRM）や年齢、寛解状態別のアウトカムを検討しました。
主要な知見と結果
MRDは移植後の生存の主要な予測因子
キャンパスALL分析は、移植前のMRDにより長期予後に顕著な違いがあることを示しています。移植時にMRD陰性であった患者は、著しく優れた生存率を達成しました：3年OSは約80%、DFSは70%でした。一方、MRD陽性患者は、3年OSが47%、DFSが41%と著しく悪い結果を示しました。
これらの効果サイズは、臨床的に意味があり、移植直前の残留病変が生物学的な化学療法抵抗性を示し、移植後の再発リスクが増大することを示す既知の概念と一致しています。観察された生存率の絶対的な差は、alloHSCT前にMRD陰性を達成することが可能な限り重要なことを強調しています。
CR2患者への影響
重要的是，MRD阴性的益处也延伸到了在CR2中移植的患者。在这个亚组中，MRD阴性患者的3年OS和DFS分别为60%和56%。相比之下，MRD阳性的CR2患者预后极差——3年OS和DFS约为13%——这表明即使达到了形态学上的缓解，MRD阳性仍然预示着非常高的风险。
这一发现具有重要的实际意义：对于复发并达到第二次缓解的患者，应评估MRD状态，并将其作为移植时机和辅助治疗决策的关键因素。在许多情况下，在alloHSCT之前尝试减少MRD（例如使用免疫疗法）可能是提高移植效果的必要措施。
年龄不会消除移植的益处，但会改变风险
与历史系列相比，Campus ALL数据表明，55岁以上的患者达到了与年轻队列相当的整体生存率。尽管非复发死亡率（NRM）在老年患者中略高，但在3年时仍低于20%，这是一个在许多移植项目中可以接受的水平，尤其是在考虑高危ALL的复发风险时。
这些发现支持对老年患者采取更加个体化的方法：通过仔细选择患者，优化预处理（包括适当采用减强度方法），以及现代支持性护理，alloHSCT仍然是适合的老年高危Ph-阴性ALL患者的可行治愈选择。
安全性和非复发死亡率
整个队列的非复发死亡率在3年内保持在20%以下，老年患者的安全性是可以接受的。分析表明，现代移植平台和中心的专业知识可以限制移植相关死亡率，从而保留alloHSCT在历史上被认为风险较高的群体中的潜在益处。
专家评论：解释、机制合理性及临床意义
Campus ALL分析与大量证据一致，这些证据将MRD置于成人ALL治疗决策的核心位置。观察到的效果的生物学合理性是显而易见的：可检测到的残留白血病细胞反映了能够逃避预处理和免疫介导的移植物抗白血病效应的耐药克隆，导致移植后的早期复发。因此，在移植前实现MRD阴性不仅降低了疾病负担，还提高了移植物根除剩余恶性细胞的机会。
临床上，这论证了在诱导和巩固期间系统地监测MRD，标准化各中心的MRD方法，并在MRD持续存在时制定干预路径的重要性。将MRD阳性状态转化为阴性的可用策略包括靶向免疫疗法（如双特异性T细胞接合抗体或抗体-药物偶联物）、挽救化疗，以及在适当情况下使用嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞疗法。Campus ALL作者得出结论，对于MRD阳性的患者，如果可行，应在移植前尽早考虑免疫疗法，这一建议与不断发展的实践模式一致。
对于CR2患者，当MRD阳性时，极差的预后突显了移植前强化或替代策略的迫切需求。当无法实现MRD清除时，临床医生应权衡直接进行alloHSCT的有限益处与首先使用实验性或更新的靶向方法来加深反应的可能性。
局限性和普遍性
作为一项多中心的实世界分析，Campus ALL研究捕捉了实际结果，但也继承了观察数据集常见的局限性。这些包括MRD测定法和阈值的异质性、预处理方案和支持性护理实践的变化，以及谁继续进行移植的潜在选择偏倚。观察设计不能将因果关系归因于MRD状态，而只能确认已知的关联，也不能具体说明将MRD阳性状态转化为阴性的最佳干预措施。
尽管有这些限制，观察到的MRD效应的幅度和一致性为将MRD纳入移植决策算法提供了令人信服的理由。这些发现最直接适用于根据小児インスピレーションのGIMEMA LAL1913方法治疗的成人Ph-阴性ALL，但可能广泛适用于类似诱导强度和MRD监测的情况。
对临床医生的实用建议
– 在移植前应系统地评估MRD，并将其作为决定移植时机和移植前干预措施的关键因素。
– 对于MRD阴性患者，如果其他条件允许，进行alloHSCT是有利的3年OS和DFS的支持。
– 对于MRD阳性患者，特别是在CR2中的患者，应在临床上可行的情况下考虑MRD减少策略（如免疫疗法或临床试验注册）。
– 不应仅基于生理年龄将适合的老年患者排除在移植之外；个别评估和预处理及支持性护理的优化可以产生可接受的NRM和相似的长期生存率。
研究和政策意义
关键未回答的问题包括各中心之间MRD阈值和测定法的标准，移植前MRD清除的最佳顺序和选择，以及前瞻性证据证明移植前MRD清除是否能改善移植后生存率。需要随机或前瞻性试验来评估MRD导向的移植前干预措施和标准的MRD驱动移植算法，以从关联转向基于证据的实践变化。
结论
Campus ALL实世界分析证实，对于高危疾病，alloHSCT仍然是成人Ph-阴性ALL的重要巩固治疗。至关重要的是，移植前MRD状态是移植后结果的主要预测因子：MRD阴性与显著更高的3年OS和DFS相关，包括在CR2中移植的患者，而MRD阳性则预示高再发风险和较差的生存率。
这些数据支持常规的MRD导向路径用于移植决策，积极努力实现MRD阴性——可能使用免疫疗法——以及对选定的老年患者进行移植的深思熟虑。未来的前瞻性研究应集中于标准化的MRD评估和测试旨在将MRD阳性患者转化为阴性的移植前干预措施，以改善长期生存率。
资金来源和clinicaltrials.gov
Campus ALL研究发表在《Bone Marrow Transplantation》（Cavallaro et al. 2025）。资金来源和试验注册信息以主要出版物中声明的内容为准。
参考文献
1. Cavallaro G, Lazzarotto D, Pavoni C, Valsecchi F, Grassi A, Papayannidis C, Cerrano M, Fracchiolla N, Giglio F, Dargenio M, Lunghi M, Imbergamo S, Del Principe MI, Trappolini S, Fumagalli M, Zappasodi P, Salutari P, Delia M, Pasciolla C, Mosna F, Scappini B, Forghieri F, Chiusolo P, Skert C, Cambò B, Defina M, Lanzarone G, Mauro E, Bonifacio M, Mazzone C, Santoro L, Mulè A, Mancini V, Minetto P, Battipaglia G, Cignetti A, Aprile L, Chiaretti S, Foà R, Candoni A, Lussana F. 成人Ph-急性淋巴细胞白血病患者接受小児启发式GIMEMA 1913方案治疗后自体干细胞移植的结果。一项Campus ALL研究。Bone Marrow Transplant. 2025 Sep;60(9):1228-1235. doi: 10.1038/s41409-025-02632-z. Epub 2025 Jun 2. PMID: 40456937; PMCID: PMC12401717。
注：读者被鼓励查阅全文，以了解本文总结中所涉及的详细方法、队列规模和各中心的具体实践。
