背景と疾患負荷
肥厚性心筋症（oHCM）は、肥厚した心筋組織によって左室流出路（LVOT）が閉塞することを特徴とし、心内圧が上昇します。この閉塞は、運動不耐症、息切れ、胸痛、失神などの症状を引き起こし、生活の質に大きく影響します。現在の治療選択肢にはβブロッカー、カルシウムチャネルブロッカー、ジソピラミド、侵襲的な室间隔縮小療法がありますが、多くの患者は依然として症状を有しています。病態生理学的には心筋の過剰収縮が中心であり、これを選択的に抑制することで新たな治療戦略が提案されています。Aficamtenは、心筋収縮力を抑制する経口選択的カーディアックミオシン阻害薬で、左室駆出率（LVEF）を低下させることなくLVOT勾配を減少させ、oHCM患者の症状と機能能力を改善する可能性があります。
試験デザイン
SEQUOIA-HCM試験は、症状のある肥厚性心筋症患者を対象とした第3相無作為化二重盲検プラセボ対照臨床試験です。282人の患者が1:1の比率で、Aficamten（5 mgから20 mg/日の範囲）またはプラセボを24週間投与されました。投与量調整は、LVOT勾配とLVEFのエコー心図評価に基づき、Valsalva動作後の勾配が30 mmHg未満かつLVEFが50%以上となるように行われました。患者は症状の重さによって層別化され、軽度と重度の症状サブセットでの効果が評価されました。主要評価項目は、基線から24週間での最大酸素摂取量（peak VO2）の変化でした。二次評価項目には、カンザスシティ心筋症質問票（KCCQ-CSS）、ニューヨーク心臓協会（NYHA）機能分類、LVOT圧力勾配（安静時およびValsalva動作後）、NT-proBNPレベル、および室间隔縮小療法への適格性の変化が含まれました。
主要な知見
主要解析では、24週間でAficamten群の患者はプラセボ群と比較して、peak VO2に統計的に有意な改善が見られました（平均増加：1.8 ml/kg/min 対 0.0 ml/kg/min；群間差：1.7 ml/kg/min；95% CI：1.0 ～ 2.4；P<0.001）。この改善は、運動能力の向上という重要な臨床的アウトカムを反映しています。
二次評価項目でも一貫した利点が示され、Aficamten群の患者はKCCQ-CSS、NYHA機能分類、Valsalva動作後のLVOT勾配の低下に有意な改善を示しました。特に、Aficamten投与群の患者の多くがLVOT勾配が30 mmHg未満となり、研究終了時点で侵襲的室间隔縮小が必要となる患者が少なかったことが注目されます。これらの利点は12週間で既に確認されていました。
118人の軽度症状（NYHAクラスII、KCCQ-CSS ≥80）を持つ患者のサブグループ解析では、Aficamtenは進行した症状を持つ患者と同様のpeak VO2と症状緩和の改善を示しました。これは、基線時の重症度に関わらず効果があることを支持しています。KCCQ-CSSの改善の程度は、進行した症状を持つ患者の方がやや大きかったです。
安全性に関しては、Aficamtenは良好なプロファイルを示しました。心房細動や心不全の悪化を含む有害事象の頻度は、Aficamten群とプラセボ群で同等でした。プロトコルに基づく用量調整アプローチにより、LVEFが50%以上に保たれ、LVEFがこの閾値を下回った患者の4.9%のみが用量減量を必要としました。LVEFの低下による治療中断や心不全の悪化はありませんでした。Aficamtenの血中濃度は用量と相関していましたが、維持期間中は安定しており、予測可能な薬物動態を示しました。
専門家のコメント
SEQUOIA-HCMプログラムのこの証拠は、Aficamtenを肥厚性心筋症の根本的な過剰収縮病態生理を対象とする画期的な初の経口療法として確立しています。心筋ミオシンを選択的に阻害することで、AficamtenはLVOT閉塞を安全に減少させ、有意な負性イノトロピック作用やLVEFの低下を伴わないことが示されています。運動能力と患者報告アウトカムの両方で、症状の重さに関わらず堅固な改善が見られることは、伝統的な考えである侵襲的介入やより積極的な医療療法が進行した疾患の患者にのみ必要であるという概念に挑戦しています。忍容性プロファイルも、より広範な臨床使用の適切性を支持しています。
制限点としては、試験期間が相対的に短い（24週間）ことと、サイトエコー心図に基づく固定用量調整アルゴリズムが現実の診療場面での変動とは異なる可能性があることです。長期データと実世界レジストリが、効果と安全性の持続性を確認するために重要となります。また、薬物曝露に対するLVEFの感受性から、LVEFの慎重なモニタリングが必要です。
メカニズム的には、Aficamtenは心筋収縮力を鈍化させるのではなく微調整するため、心筋エネルギー代謝と再構成の改善につながる可能性があり、今後の研究が必要です。
結論
Aficamtenは、肥厚性心筋症患者に対する新たな標的療法であり、運動耐容能、症状、血液力学パラメータを著しく改善し、安心できる安全性プロファイルを提供します。特に、軽度の症状を持つ患者にも利点が及ぶため、早期介入の可能性があります。これらの知見は、肥厚性心筋症における過剰収縮の早期薬理学的調節への治療パラダイムのシフトを促進する可能性があります。長期アウトカムの継続的な監視と臨床ガイドラインへの統合が、患者利益の最大化に不可欠です。
参考文献
1. Maron MS et al. Aficamten for Symptomatic Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2024 May 30;390(20):1849-1861. doi: 10.1056/NEJMoa2401424. PMID: 38739079.
2. Maron MS et al. Efficacy of Aficamten in Patients with Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy and Mild Symptoms: Results from the SEQUOIA-HCM Trial. Eur Heart J. 2025 May 17:ehaf364. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf364. PMID: 40380955.
3. Coats CJ et al. Dosing and Safety Profile of Aficamten in Symptomatic Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: Results From SEQUOIA-HCM. J Am Heart Assoc. 2024 Aug 6;13(15):e035993. doi: 10.1161/JAHA.124.035993. PMID: 39056349; PMCID: PMC11964075.
