ハイライト
アコラミジスは、トランステチレチン（TTR）キネティック安定化剤として1日2回712 mgで投与され、第3相試験ATTRibute-CMとオープンラベル拡張試験において、ワイルドタイプ（ATTRwt-CM）および変異型（ATTRv-CM）トランステチレチンアミロイド心筋症の両方で一貫した臨床効果を示しました。30ヶ月時点での全原因死亡（ACM）と初回心血管入院（CVH）の複合エンドポイントに対する相対リスク低減は、ATTRwt-CMで31％、ATTRv-CMで59％でした。ACMの低減は42ヶ月まで持続しました。後方解析（米国で一般的なp.Val142Ile（V122I）変異を含む）では、利益の一貫性が確認されました。これらの知見は、変異型サブグループのさらなる集中的な研究を支持しています。
背景と疾患負荷
トランステチレチンアミロイド心筋症（ATTR-CM）は、肝臓輸送タンパク質トランステチレチン（TTR）のミスフォールディングにより、不溶性アミロイド線維が心臓に沈着する進行性かつ生命を脅かす疾患です。臨床表型には、高齢者に典型的に影響を与えるATTRwt-CMと、病原性TTR変異によって引き起こされる遺伝性ATTRv-CMがあります。p.Val142Ile（歴史的にはV122I）は、米国で最も一般的な病原性変異であり、いくつかのシリーズでは早期発症と予後の悪さに関連しています。
最近までは治療は主に支援的なものでした。TTRテトラマーの薬理学的安定化により、分解とアミロイド形成を防ぐことが証明された疾患修飾戦略です：最初に承認されたTTR安定化剤タファミジスは、広範なATTR-CM患者集団で死亡率と心血管入院を低減しました（ATTR-ACT；NEJM 2018）。アコラミジス（AG10）は、次世代の経口TTR安定化剤で、ほぼ完全な安定化（≥90%）を達成し、進行中のアミロイド沈着と二次的な心機能障害を低減することで、臨床結果を改善することを目指しています。
試験設計と方法
ATTRibute-CMは、国際的な多施設、無作為化、プラセボ対照の第3相試験（NCT03860935）で、2019年4月から2023年5月にかけてATTR-CM成人患者を対象とし、計画された無作為化治療期間30ヶ月の後、オープンラベル拡張（OLE）を42ヶ月まで継続しました（NCT04988386）。試験は、経口アコラミジス712 mg 1日2回またはプラセボと1:1で無作為化しました。修正されたインテンション・ツー・トリート（mITT）群には、登録された632人のうち611人が含まれました。
主要な事前に指定されたアウトカムは、ATTRwt-CMとATTRv-CM群における30ヶ月までの全原因死亡と初回心血管関連入院（ACM/初回CVH）の複合エンドポイントと、42ヶ月までのACMでした。副次的測定項目には、血清TTR濃度（安定化の薬理学的マーカー）、6分間歩行距離（6MWD）、カンザスシティ心筋症質問票全体要約（KCCQ-OS）スコア、N末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）が含まれました。後方解析では、p.Val142Ile（V122I）と非p.Val142Ile変異を含むサブグループが検討されました。
主要な結果
対象群
– mITT群での無作為化総数：611人（552人 ATTRwt-CM；59人 ATTRv-CM）。59人の変異型参加者のうち、35人がp.Val142Ileを有していました。
– 平均（標準偏差）年齢：ATTRwt-CM 78（6.3）歳；ATTRv-CM 73（7.7）歳。
– 性別：ATTRwt-CM 92.0%男性；ATTRv-CM 77.3%男性。
– 30ヶ月後に380人がOLEに参加しました（データ分析カットオフは2025年1月～7月）。
主要複合エンドポイント（ACM/初回CVH）30ヶ月までの結果
– ATTRwt-CM：アコラミジスは、プラセボと比較してACM/初回CVHのリスクを31%低減しました（ハザード比[HR] 0.69；95%信頼区間[CI] 0.52-0.90；P = .007）。
– ATTRv-CM：数値上はより大きな効果が見られ、相対リスク低減は59%（HR 0.41；95% CI 0.21-0.81；P = .01）でした。
全原因死亡42ヶ月までの結果
– ATTRwt-CM：HR 0.70（95% CI 0.50-0.98；P = .04）でACMが低減し、42ヶ月までの相対リスク低減は30%でした。
– ATTRv-CM：ACMの低減は顕著で（HR 0.41；95% CI 0.19-0.93；P = .03）、30ヶ月時点の複合結果と一致しました。
副次的エンドポイント
– 機能能力（6MWD）、患者報告健康状態（KCCQ-OS）、NT-proBNPの測定値は、両ATTRwt-CMおよびATTRv-CM群で時間点ごとに一貫した治療効果を示し、症状と代替バイオマーカーへの相関効果を支持しました。
– アコラミジス投与により、血清TTR濃度が≥90%のテトラマー安定化に一致するレベルに増加しました。これは、期待される作用機序と一致しています。
変異型サブグループ（後方解析）の結果
– p.Val142Ileおよび非p.Val142Ileサブグループは、30ヶ月までのACM/初回CVHと42ヶ月までのACMに対して利益の一貫性を示しました。これらの小さなサブグループでの絶対的および相対的效果推定値は、仮説生成的なものであり、確定的なものではありません（p.Val142Ileを有する参加者は35人）。
安全性
– 安全性データは、ここでの要約の焦点ではありません。以前の報告では、TTR安定化剤は一般的に耐容性が高く、詳細な有害事象プロファイルや中止率については原著論文を参照する必要があります。
効果サイズの解釈と統計的文脈
– 観察されたHRは、複合エンドポイントと死亡率の臨床的に意味のある相対リスク低減を示しています。変異型群での効果の大きさは、変異型群が小さく、後方解析であるため、不確実性と潜在的な精度の問題がより大きいことを考慮すると、数値上はより大きいように見えます。
専門家のコメントと臨床的文脈
メカニズムの妥当性
– アコラミジスはTTRテトラマーを安定化させ、モノマーへの分解を防ぎ、ミスフォールディングとアミロイド線維の凝集を抑制します。治療により血清TTRが増加することは、この安定化の薬理学的マーカーであり、改善された臨床結果と一致しています。
既存療法との比較
– タファミジスは、ATTR-ACT試験（Maurer et al., NEJM 2018）で死亡率と心不全入院の利益を示しました。アコラミジスは、異なる化学構造と高い標的エンゲージメントレベルを持つ2番目のTTR安定化剤です。直接的な頭対頭比較データは利用できません；試験集団、基準疾患ステージ、イベント率の違いにより、試験間比較は慎重に行う必要があります。
制限と一般化可能性
– 変異型サブグループ解析は後方解析であり、検出力が不足しています。ATTRv-CM群（n=59）—特にp.Val142Ileサブグループ（n=35）—は小さく、精度が低く、偶然の結果のリスクが高まります。
– 試験集団は主に男性で高齢者であり、既知の疫学的特徴を反映していますが、女性や若年の病原性変異キャリアなど、代表不足のグループへの適用性は限定的です。
– 拡張試験のオープンラベル性により、無作為化期間以降のアウトカムに評価と行動効果が影響を与える可能性があります。
– 提供された要約では安全性アウトカムが詳細に説明されていないため、医師は有害事象、相互作用、中止に関する完全な原著論文を確認する必要があります。
臨床的意義
– ATTRwt-CMとATTRv-CMの両方で一貫した利益信号は、ATTR-CMに対するアコラミジスの有望な疾患修飾選択肢を支持しています。特に、変異型群（p.Val142Ileを含む）での相対リスク低減が大きく、遺伝的サブグループにおける疾患軌道と治療反応の違いに注目した専門的な調査が必要であることを強調しています。
結論と今後の方向性
ATTRibute-CM無作為化試験とそのオープンラベル拡張は、アコラミジスがトランステチレチンアミロイド心筋症において臨床的に意味のあるアウトカムを改善し、ワイルドタイプと変異型の両形式で30ヶ月間の複合エンドポイント（死亡と初回心血管入院）と42ヶ月間の全原因死亡に対する一貫した利益を示していることを示しています。p.Val142Ileおよび他の変異型サブグループの後方解析では、方向性が類似する利益が見られましたが、小規模なため仮説生成的なものです。
今後の重点課題には、変異型ジェノタイプに焦点を当てた無作為化または適切に検出力のある観察研究、より広範な集団での長期安全性と有効性の監視、他のTTR安定化剤やTTR低減療法との比較有効性研究、女性や多様な人種・民族集団の登録増加による一般化可能性の向上が含まれます。
資金提供とClinicalTrials.gov
試験は、ClinicalTrials.gov識別子NCT03860935とNCT04988386で報告されています。詳細な資金提供開示は、原著論文（Alexander KM et al., JAMA Cardiol. 2025 Nov 8:e254477）に記載されています。スポンサーと利益相反に関する声明については、原著論文を参照してください。
参考文献
1) Alexander KM, Davis MK, Akinboboye O, et al. Efficacy of Acoramidis in Wild-Type and Variant Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy: Results From ATTRibute-CM and Its Open-Label Extension. JAMA Cardiol. 2025 Nov 8:e254477. doi: 10.1001/jamacardio.2025.4477. Epub ahead of print. PMID: 41205147; PMCID: PMC12596743.
2) Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al. Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018;379(11):1007-1016. doi:10.1056/NEJMoa1805686.
3) Ruberg FL, Grogan M, Hanna M, Kelly JW, Maurer MS. Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2019;73(22):2872-2891. doi:10.1016/j.jacc.2019.03.009.
医師向けの実践的なまとめ
– ATTRwt-CM患者では、アコラミジスは死亡と初回心血管入院の複合エンドポイントに有意義な低減をもたらし、42ヶ月間の死亡率低減を示しています。
– ATTRv-CM患者、特にp.Val142Ileを有する患者では、アコラミジスは数値上より大きな相対リスク低減をもたらしましたが、これらのサブグループの知見は慎重に解釈する必要があり、より大規模な専門的な解析が待たれます。
– 医師は、TTR安定化戦略を検討する際、安全性データと個々の患者特性（疾患ステージ、併存症、併用療法）を確認し、長期追跡調査や変異型に焦点を当てた研究からの新規エビデンスに注意を払う必要があります。
