ハイライト
- IBDを有する患者、特にPSCや早期発症型疾患を伴う患者は、結腸直腸癌（CRC）のリスクが著しく高い。
- PSCを有するIBD患者のCRCは、近位結腸でより頻繁に発生し、同期性腫瘍や死亡率が高い。
- これらの知見は、この高リスク集団における監視と手術戦略に直接的な影響を与える。
背景
炎症性腸疾患（IBD）、すなわち潰瘍性大腸炎とクローン病は、消化管の慢性再発性炎症性疾患であり、特に広範囲かつ持続的な大腸への関与がある場合、結腸直腸癌（CRC）のリスクが高まる。原発性硬化性胆管炎（PSC）は、進行性の胆汁性肝疾患であり、IBDと併存することが多く、約2〜7%のIBD患者に影響を与える。PSCは、肝胆系と結腸直腸がんの両方のリスクを高め、臨床的に特異的な課題を呈する。疾患負荷と精密ながん予防戦略の必要性に鑑みて、疫学データの確実な収集がガイドライン策定のために重要である。
研究の概要と方法論
Abdallaらの参照研究では、スウェーデン国民患者登録簿から1969年1月から2014年12月に診断されたIBD患者を対象とした全国規模の人口ベースのコホートを使用した。コホートには、単独のIBD患者85,813人とPSCを伴うIBD患者3,066人が含まれた。各症例は、年齢、性別、地理に基づいて5人の一般集団対照（n = 432,037）とマッチさせた。PSCの診断は、胆管炎の記録により確認された。新規CRCと死亡原因は、スウェーデンのがん登録簿と死亡登録簿から確認された。同期性CRCは、180日以内に2つ以上の腫瘍が診断された場合として定義され、分析された。研究には、コロクトミーを受けた患者も含まれており、CRCリスクの包括的な把握が確保された。主要評価項目はCRCの発生率であり、二次評価項目にはCRCの位置、同期性腫瘍、CRC関連死亡が含まれた。
主要な知見
PSCを伴うIBD患者のCRC発生率（IR）は10万人年あたり269件で、PSCを伴わないIBD患者の10万人年あたり95件と、マッチした対照群の10万人年あたり58件（P < .001）よりも著しく高かった。最も高いリスクは、分類不能IBDとPSCを有する患者（IR比[IRR]、7.38；95% CI、5.56–9.63）で観察された。特に重要な点は、20歳未満で診断される早期発症IBDが、特にPSCと併存する場合（IRR、74.97 vs. IBD単独の18.75；P < .001）CRCリスクが極めて高くなることである。
PSCを伴うIBD患者のCRCは、近位結腸（盲腸と昇結腸の37.5%）でより頻繁に発生し、PSCを伴わないIBD（27%）や対照群（22.4%）と比較して、同期性CRCの割合も高かった（PSCを伴うIBDで4.7%、IBD単独で4.4%、対照群で1.9%）。CRC診断後の死亡率は、PSCを伴うIBD群で最高（調整ハザード比、2.56；P < .001）であり、この集団のがんの攻撃性を示している。
メカニズムの洞察と病理生理的文脈
PSCを有するIBD患者でのCRCリスクの相乗効果は、慢性炎症刺激、胆汁酸代謝の変化、腸内細菌叢の乱れ、免疫機能障害などの複合的な影響を反映していると考えられる。PSCでは、慢性胆汁鬱滞と持続的な肝胆系炎症が、特に胆汁酸曝露が最大となる近位部位を中心に、結腸直腸全体のがん原性環境を促進する可能性がある。早期発症IBDは、より広範で攻撃的な大腸炎と関連しており、累積的ながん原性リスクをさらに高める。PSCにおける近位および同期性がんの高頻度は、炎症のフィールド効果や遺伝的、エピジェネティックな素因の可能性を示唆している。
臨床的意義
これらの知見は即座に実用的な意味を持つ。まず、IBD患者、特にPSCや早期発症型疾患を有する患者は、CRC監視を強化する必要があり、しばしばより頻繁な大腸内視鏡検査や先進的な画像診断や分子スクリーニングモダリティの考慮が必要である。PSCを伴うIBD患者における近位結腸への傾向は、完全な大腸内視鏡検査の必要性を示し、手術の決定に影響を与える可能性がある。CRCや前がん病変のためにコロクトミーを必要とする患者では、近位および同期性腫瘍のリスクが高いため、切除範囲と再建戦略（例えば、全直腸切除術と部分切除術、回腸貯水池肛門吻合の考慮）に配慮する必要がある。多学科的な管理、つまり消化器科、肝臓科、大腸外科、腫瘍内科の協力が不可欠である。
制限と議論
制限には、PSC診断のためのレジストリデータへの依存による分類バイアス、疾患表現型（範囲、重症度）、薬物曝露、監視プロトコルへの順守に関する詳細情報の欠如が含まれる。数十年にわたる研究期間中の診断基準や治療戦略の変更も、リスク推定に影響を及ぼす可能性がある。また、スウェーデンの人口は主に白人であり、より多様な人口集団への一般化が制限される可能性がある。絶対リスクは一部のサブグループでは低いものの、相対リスクは非常に高く、個々のリスク評価が必要である。
専門家のコメントやガイドラインの位置づけ
米国消化器病学会や欧州クローン病・潰瘍性大腸炎機構の最近のガイドラインでは、PSCをCRCの高リスク要因として認識し、IBD診断時から年1回の監視大腸内視鏡検査を推奨している。これらの知見は、この推奨を補強し、数値化している。IBD専門家のピーター・ヒギンズ博士は、「CRCの発生がPSC診断の直後に近いことを考えると、監視と予防戦略は初期段階から積極的に行われるべきである」と述べている。
結論
この包括的なスウェーデン全国コホート研究は、IBD患者、特にPSCや早期発症型疾患を有する患者が、特に近位結腸で、同期性腫瘍や死亡率が高い結腸直腸癌のリスクが著しく高いことを示している。慎重で個別化された監視と多学科的なケアが不可欠である。今後、リスク層別化の精緻化、メカニズム経路の探求、予防戦略の最適化に関するさらなる研究が必要である。
参考文献
1. Abdalla M, Eberhardson M, Landerholm K, Andersson RE, Myrelid P. Impact of inflammatory bowel disease and primary sclerosing cholangitis on colorectal cancer risk: national cohort study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2025 Jul 22:S1542-3565(25)00621-4. doi: 10.1016/j.cgh.2025.06.037.
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