Giới thiệu và bối cảnh
Béo phì là một bệnh mạn tính, tái phát, do rối loạn thần kinh-nội tiết gây ra, góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn cơ xương khớp, gánh nặng sức khỏe tâm thần và làm giảm chất lượng cuộc sống. Ở cựu chiến binh Hoa Kỳ và quân nhân tại ngũ, tỷ lệ béo phì cùng các hệ quả sức khỏe và sẵn sàng chiến đấu liên quan là rất cao, vì vậy Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ (VA) và Bộ Quốc phòng Hoa Kỳ (DoD) đã cập nhật hướng dẫn thực hành lâm sàng (Clinical Practice Guideline, CPG) năm 2020 về thừa cân và béo phì ở người lớn. Hướng dẫn cập nhật này, do Nhóm Công tác Thực hành Dựa trên Bằng chứng VA/DoD xây dựng và được công bố năm 2026 (báo cáo cập nhật hướng dẫn năm 2025), tổng hợp bằng chứng đến ngày 6 tháng 1 năm 2025 và sử dụng phương pháp GRADE để đưa ra các khuyến nghị thực tiễn, lấy người bệnh làm trung tâm cho bác sĩ chăm sóc ban đầu và các nhóm chuyên khoa (Corrado et al., 2026).
Bài viết này tóm tắt cơ sở của hướng dẫn và các khuyến nghị chính, làm rõ những thay đổi so với tài liệu hướng dẫn năm 2020, đồng thời đưa ra các gợi ý thực hành để triển khai hướng dẫn năm 2025 trong lâm sàng—đặc biệt đối với các nhóm chăm sóc cựu chiến binh và quân nhân tại ngũ.
Vì sao hướng dẫn được cập nhật
– Sự gia tăng nhanh chóng của bằng chứng chất lượng cao kể từ năm 2019, đặc biệt là các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng quy mô lớn cho thấy mức giảm cân đáng kể với các liệu pháp dược mới (đáng chú ý là các chất chủ vận thụ thể GLP‑1 và các thuốc incretin kép như tirzepatide). Các thử nghiệm quan trọng bao gồm chương trình STEP đối với semaglutide và SURMOUNT đối với tirzepatide (Wilding et al., 2021; Wilding et al., 2022).
– Dữ liệu mở rộng về các liệu pháp béo phì qua nội soi và sự tinh chỉnh trong chỉ định cũng như kết quả của phẫu thuật chuyển hóa và phẫu thuật béo phì.
– Sự thay đổi mô hình lâm sàng, coi béo phì là một bệnh mạn tính cần điều trị kéo dài, cá thể hóa thay vì chỉ là vấn đề lối sống ngắn hạn.
– Nhu cầu giải quyết các vấn đề đặc thù ở cựu chiến binh: tỷ lệ đa bệnh lý cao, rào cản tiếp cận, kỳ thị cân nặng trong môi trường quân đội và cựu chiến binh, và các vấn đề liên quan đến sẵn sàng chiến đấu của quân nhân tại ngũ.
Các điểm nổi bật mới của hướng dẫn
Hướng dẫn thực hành lâm sàng VA/DoD năm 2025 tập trung vào một số chủ đề tổng quát sau:
– Cập nhật sàng lọc và đánh giá nguy cơ: sàng lọc thường quy ở người lớn có BMI ≥25 kg/m2 (và ≥23 kg/m2 đối với người trưởng thành châu Á), kết hợp đo vòng eo và bối cảnh lâm sàng để đánh giá chính xác hơn nguy cơ tim mạch-chuyển hóa.
– Can thiệp lối sống toàn diện (Comprehensive Lifestyle Intervention, CLI) là nền tảng điều trị và được khuyến cáo mạnh như tiêu chuẩn chăm sóc.
– Tích hợp linh hoạt dược trị liệu và CLI: không bắt buộc phải hoàn tất CLI trước khi kê đơn thuốc; hướng dẫn khuyến cáo không trì hoãn các thuốc có hiệu quả khi có chỉ định lâm sàng.
– Khuyến nghị rõ ràng đối với các chất chủ vận thụ thể GLP‑1 và các thuốc thế hệ mới: hướng dẫn ghi nhận hiệu quả mạnh và khuyến nghị sử dụng cá thể hóa, phù hợp với bệnh đồng mắc, nguy cơ và sở thích của người bệnh.
– Các liệu pháp nội soi và phẫu thuật chuyển hóa/phẫu thuật béo phì được cập nhật với khuyến nghị chi tiết hơn về chỉ định và trình tự áp dụng.
– Chăm sóc dài hạn, giảm kỳ thị và lấy người bệnh làm trung tâm: hướng dẫn nhấn mạnh ra quyết định chung, công bằng trong tiếp cận và hỗ trợ lâu dài để ngăn tăng cân trở lại và giải quyết các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe.
Điểm chính cho bác sĩ lâm sàng:
– Chủ động sàng lọc và đánh giá nguy cơ ngoài BMI.
– Bắt đầu với CLI nhưng có thể tích hợp thuốc sớm khi phù hợp; cần lưu ý việc ngừng thuốc hiệu quả thường dẫn đến tăng cân trở lại.
– Tư vấn lấy người bệnh làm trung tâm, trao đổi về mục tiêu điều trị, tác dụng không mong muốn, chi phí và cam kết dài hạn.
Khuyến nghị cập nhật và các thay đổi chính (so với năm 2020)
– Ngưỡng sàng lọc: ngưỡng BMI chính không thay đổi, vẫn là ≥25 kg/m2, nhưng hướng dẫn hiện nay quy định ngưỡng điều chỉnh cho người trưởng thành châu Á (≥23 kg/m2) do nguy cơ tim mạch-chuyển hóa cao hơn ở mức BMI thấp hơn.
– Thời điểm dùng dược trị liệu: năm 2020 nhấn mạnh CLI trước; bản cập nhật năm 2025 (Corrado et al., 2026) bỏ yêu cầu sắp xếp theo trình tự cứng nhắc. Bác sĩ có thể khởi trị dược trị liệu đồng thời hoặc sau khi bắt đầu CLI, tùy theo đặc điểm người bệnh và khả năng tiếp cận.
– Ngừng thuốc: có khuyến nghị mạnh mới nhằm tránh ngừng các thuốc chống béo phì có hiệu quả chỉ để kiểm tra xem cân nặng có duy trì được không; các thử nghiệm cho thấy tăng cân trở lại đáng kể sau khi ngừng liệu pháp GLP‑1 hoặc liệu pháp dựa trên incretin (như được nêu trong các thử nghiệm lâm sàng được tổng hợp trong hướng dẫn).
– Bằng chứng mới được tích hợp: các thử nghiệm lớn về semaglutide và tirzepatide cho thấy mức giảm cân trung bình chưa từng có đã được đưa trực tiếp vào đánh giá lợi ích-nguy cơ (Wilding et al., 2021; Wilding et al., 2022).
– Chăm sóc phẫu thuật và nội soi: hướng dẫn được cập nhật về tiêu chuẩn lựa chọn và thời điểm áp dụng liệu pháp nội soi cũng như phẫu thuật chuyển hóa/phẫu thuật béo phì, nhấn mạnh hơn tối ưu hóa trước mổ đa chuyên khoa và theo dõi dài hạn (Mechanick et al., 2013; tài liệu của ASGE/ASGE Task Force).
Bảng: Tóm tắt các thay đổi khuyến nghị chính
– Sàng lọc: so với năm 2020, năm 2025 làm rõ ngưỡng BMI cho người châu Á và khuyến nghị đo vòng eo thường quy.
– CLI: vẫn là nền tảng; năm 2025 nhấn mạnh mạnh mẽ việc triển khai nhất quán tại chăm sóc ban đầu và các tuyến chuyển tiếp.
– Dược trị liệu: năm 2020 gợi ý làm theo trình tự; năm 2025 cho phép khởi trị đồng thời và nhấn mạnh sở thích người bệnh cùng ra quyết định chung.
– Phẫu thuật/nội soi: năm 2025 mở rộng chỉ định và tăng cường chú trọng các lộ trình theo dõi dài hạn cũng như vấn đề tiếp cận.
Khuyến nghị theo từng chủ đề
Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ
– Sàng lọc: thực hiện sàng lọc thường quy thừa cân/béo phì ở tất cả người lớn bằng BMI; sử dụng BMI ≥25 kg/m2 như ngưỡng thực hành (≥23 kg/m2 đối với người trưởng thành châu Á) để thúc đẩy đánh giá nguy cơ và tư vấn.
– Vòng eo: đo vòng eo để tinh chỉnh nguy cơ (ví dụ: nguy cơ tim mạch-chuyển hóa tăng khi vòng eo >40 ở nam và >35 ở nữ, có xét đến các khác biệt theo chủng tộc/dân tộc).
– Bối cảnh lâm sàng: xem xét các bệnh đồng mắc (đái tháo đường, ngưng thở khi ngủ, ASCVD), suy giảm chức năng, thuốc gây tăng cân và các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe khi đánh giá mức độ cấp bách và lựa chọn điều trị.
Can thiệp lối sống toàn diện (CLI)
– Khuyến nghị mạnh: CLI là nền tảng—các chương trình có cấu trúc, đa thành phần gồm thay đổi chế độ ăn, tăng hoạt động thể lực, chiến lược hành vi và tiếp xúc định kỳ (thường ≥12–26 lần gặp trực tiếp hàng tuần ở giai đoạn đầu) có thể giúp giảm cân có ý nghĩa lâm sàng và phải được sẵn có để triển khai.
– Triển khai: điều trị theo nhóm, telehealth và các hình thức số hóa có thể chấp nhận được nếu tái tạo được cường độ và nội dung hành vi của các chương trình đã được chứng minh hiệu quả.
Dược trị liệu
– Khởi trị linh hoạt: không bắt buộc phải hoàn tất CLI trước khi bắt đầu thuốc. Bác sĩ nên cá thể hóa thời điểm dựa trên mức độ bệnh, bệnh đồng mắc, sở thích người bệnh và khả năng tiếp cận.
– Lựa chọn dựa trên bằng chứng: các chất chủ vận thụ thể GLP‑1 (semaglutide 2,4 mg) và các thuốc incretin kép (tirzepatide) đã thay đổi cân nhắc lợi ích-nguy cơ bằng cách tạo ra mức giảm cân trung bình đáng kể trong thử nghiệm; nhóm công tác đưa các dữ liệu này vào các khuyến nghị có điều kiện hoặc mạnh tùy theo kết cục và quần thể.
– Tiếp cận dài hạn: hướng dẫn nhấn mạnh thuốc điều trị béo phì thường là liệu pháp mạn tính. Ngừng thuốc thường dẫn đến tăng cân trở lại; do đó cần thận trọng và chỉ nên ngừng sau khi ra quyết định chung.
– Theo dõi an toàn: đánh giá các tác dụng ngoại ý thường gặp (tiêu hóa, bệnh túi mật, cân nhắc nguy cơ viêm tụy), theo dõi chống chỉ định (mang thai, một số tiền sử cá nhân) và xem xét tương tác thuốc-thuốc.
Liệu pháp béo phì qua nội soi
– Vai trò: các liệu pháp nội soi (ví dụ: endoscopic sleeve gastroplasty) được công nhận là lựa chọn trung gian cho người bệnh có BMI thường nằm trong khoảng mà phương pháp này có thể là thay thế hoặc cầu nối sang phẫu thuật; khuyến nghị phụ thuộc vào chuyên môn tại chỗ, mức độ sẵn có và sở thích người bệnh.
– Chăm sóc dài hạn: tương tự thuốc và phẫu thuật, điều trị nội soi cần được lồng ghép trong một chương trình cung cấp CLI, theo dõi dinh dưỡng và tái khám lâu dài.
Phẫu thuật chuyển hóa và phẫu thuật béo phì
– Chỉ định: phẫu thuật vẫn rất hiệu quả ở người bệnh phù hợp (ví dụ: BMI ≥40 hoặc ≥35 kèm bệnh đồng mắc có ý nghĩa), với ra quyết định chung và tối ưu hóa trước mổ đa chuyên khoa. Hướng dẫn phù hợp với các tuyên bố hiện đại của các hội chuyên ngành, đồng thời nhấn mạnh các cân nhắc đặc thù ở cựu chiến binh và rào cản tiếp cận.
– Theo dõi dài hạn: cần theo dõi suốt đời các thiếu hụt dinh dưỡng, biến chứng, tăng cân trở lại và các di chứng sức khỏe tâm thần.
Nhóm quần thể đặc biệt và các lưu ý
– Cựu chiến binh và quân nhân tại ngũ: hướng dẫn nhấn mạnh các vấn đề liên quan đến sẵn sàng chiến đấu, kiểu hình bệnh đồng mắc (ví dụ: PTSD, chấn thương cơ xương khớp) và các thách thức tiếp cận. Hướng dẫn cũng đề cao chăm sóc giảm kỳ thị và nhu cầu đánh giá chức năng không mang tính trừng phạt trong các quyết định về sẵn sàng hoặc đủ điều kiện làm nhiệm vụ.
– Người trưởng thành châu Á: ngưỡng BMI thấp hơn (≥23 kg/m2) để nhận diện nguy cơ tim mạch-chuyển hóa cao hơn ở BMI thấp hơn.
– Người trong độ tuổi sinh sản: tư vấn về kế hoạch mang thai—đa số dược trị liệu bị chống chỉ định trong thai kỳ, và các quyết định về phẫu thuật hoặc dùng thuốc cần có tư vấn sinh sản.
Theo dõi và đánh giá kết quả
– Khuyến nghị theo dõi định kỳ, với mức độ tiếp xúc dày hơn ở giai đoạn đầu (hàng tháng đến hàng quý), sau đó đánh giá toàn diện hằng năm.
– Kết cục cần theo dõi: cân nặng, vòng eo, các chỉ số tim mạch-chuyển hóa (A1c, lipid, huyết áp), tác dụng ngoại ý của thuốc, tình trạng chức năng và chất lượng cuộc sống.
Bình luận chuyên gia và nhận định
Hội đồng xây dựng hướng dẫn gồm các bác sĩ đa chuyên khoa và các bên liên quan. Các quan điểm chuyên gia chính bao gồm:
– Đồng thuận rằng béo phì phải được quản lý như một bệnh mạn tính, với điều trị và theo dõi dài hạn. Hội đồng nhấn mạnh việc tích hợp các lựa chọn hành vi, dược lý, nội soi và phẫu thuật trong các lộ trình chăm sóc kéo dài.
– Đánh giá cao hiệu lực của các thuốc mới nhưng vẫn thận trọng trước các lo ngại về chi phí, khả năng tiếp cận (bao gồm hạn chế trong danh mục thuốc), dữ liệu an toàn dài hạn và phân bổ công bằng cho cựu chiến binh. Nhóm công tác đã cân nhắc nguồn lực, công bằng và tính khả thi khi xây dựng khuyến nghị.
– Thận trọng đối với việc ngừng thuốc: một số thành viên hội đồng lưu ý dữ liệu thử nghiệm cho thấy tăng cân trở lại sau khi ngừng các liệu pháp GLP‑1 hoặc incretin và khuyến cáo không nên ngừng thường quy các liệu pháp hiệu quả.
– Các vấn đề còn tranh luận: thời điểm khởi trị thuốc (ngay lập tức so với sau CLI), vai trò của các can thiệp nội soi trong cộng đồng với mức độ chuyên môn khác nhau, và cách phối hợp tốt nhất các tuyến chuyển phẫu thuật trong bối cảnh năng lực hạn chế là các lĩnh vực cần đến đánh giá lâm sàng và điều chỉnh tại địa phương.
Một số câu trích dẫn/diễn giải từ thảo luận của hội đồng (diễn giải):
– “Hãy xem béo phì như một bệnh tim mạch-chuyển hóa mạn tính; cần thiết lập các hệ thống cho phép chăm sóc lâu dài và tiếp cận các liệu pháp hiệu quả.”
– “Thuốc không thay thế cho hỗ trợ thay đổi lối sống—cả hai đều cần thiết—nhưng có thể và thường nên được dùng phối hợp khi phù hợp.”
– “Cần giải quyết các rào cản mang tính cấu trúc trong hệ thống VA/DoD và bảo đảm cựu chiến binh nhận được các lựa chọn dựa trên bằng chứng, không kỳ thị.”
Hàm ý thực hành lâm sàng
– Quy trình sàng lọc: tích hợp BMI và vòng eo vào sinh hiệu thường quy, đồng thời gắn cờ người bệnh có BMI ≥25 (hoặc ≥23 ở người trưởng thành châu Á) để đánh giá ngắn gọn và có thể chuyển đến CLI.
– Ra quyết định chung: trình bày CLI là nền tảng nhưng trao đổi minh bạch về các lựa chọn dược trị liệu, nội soi và phẫu thuật, bao gồm mức giảm cân dự kiến, tác dụng không mong muốn, chi phí và cam kết dài hạn.
– Khởi trị thuốc: cân nhắc dược trị liệu sớm cho người bệnh có bệnh đồng mắc đáng kể hoặc khi cần giảm cân nhanh về mặt lâm sàng, và tránh áp đặt yêu cầu từng bước phải hoàn tất CLI trước.
– Lập kế hoạch dài hạn: xây dựng lộ trình chăm sóc kéo dài (hoặc chuyển đến các phòng khám đa chuyên khoa) bao gồm hỗ trợ hành vi, quản lý thuốc, các lựa chọn chuyển tuyến phẫu thuật/nội soi, và dịch vụ hỗ trợ sức khỏe tâm thần cùng hỗ trợ xã hội.
– Giảm kỳ thị: đào tạo nhân viên về giao tiếp giảm kỳ thị; định hướng thảo luận theo chức năng, giảm bệnh đồng mắc và mục tiêu của người bệnh.
Tình huống lâm sàng minh họa
James, một cựu chiến binh 55 tuổi với BMI 33 kg/m2, tăng huyết áp và ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (OSA), đến khám vì muốn giảm cân. Theo hướng dẫn VA/DoD năm 2025, James được đề nghị tham gia CLI có cấu trúc và—do có bệnh đồng mắc cùng động lực cao—được thảo luận thêm về semaglutide như một liệu pháp hỗ trợ. Sau khi ra quyết định chung về lợi ích, tác dụng không mong muốn, chi phí và kỳ vọng điều trị dài hạn, James bắt đầu CLI và semaglutide đồng thời, với kế hoạch tái khám hằng tháng để theo dõi cân nặng, huyết áp, tác dụng ngoại ý và glucose, đồng thời cân nhắc chuyển tuyến phẫu thuật nếu mục tiêu không đạt hoặc xuất hiện biến chứng.
Khoảng trống nghiên cứu và hướng đi tương lai
Hướng dẫn xác định nhu cầu đối với:
– Dữ liệu an toàn dài hạn hơn và so sánh hiệu quả giữa các liệu pháp GLP‑1 và incretin kép, đặc biệt ở quần thể đa bệnh lý.
– Nghiên cứu triển khai về khả năng tiếp cận công bằng với thuốc, liệu pháp nội soi và phẫu thuật trong hệ thống VA/DoD.
– Các mô hình chăm sóc đa chuyên khoa, theo dõi dài hạn có thể triển khai với nguồn lực phù hợp cho các hệ thống y tế quy mô lớn.
Kết luận
Hướng dẫn thực hành lâm sàng VA/DoD năm 2025 tái định hình chăm sóc thừa cân và béo phì ở người lớn theo hướng quản lý dài hạn, lấy người bệnh làm trung tâm. CLI vẫn là nền tảng, nhưng dược trị liệu—đặc biệt là các chất chủ vận thụ thể GLP‑1 và các thuốc incretin mới—đóng vai trò trung tâm và linh hoạt cùng với các lựa chọn nội soi và phẫu thuật. Bác sĩ lâm sàng nên chủ động sàng lọc (với ngưỡng theo chủng tộc/dân tộc), áp dụng ra quyết định chung, lập kế hoạch chăm sóc dài hạn và tránh ngừng đột ngột các liệu pháp hiệu quả vốn thường gây tăng cân trở lại.
Tài liệu tham khảo
– Corrado RL, Raffa SD, Bauer EM, et al. Adult Overweight and Obesity Management: Updates From the 2025 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guidelines. Ann Intern Med. 2026 Aug 25. PMID: 42636450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42636450/
– U.S. Department of Veterans Affairs & U.S. Department of Defense. Clinical Practice Guideline for the Management of Adult Overweight and Obesity. 2020. (VA/DoD CPG repository) https://www.healthquality.va.gov/guidelines/weight
– Wilding JPH, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021;384:989–1002.
– Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-Weekly Tirzepatide for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2022;387:205–216.
– U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Obesity in Adults: Recommendation Statement. JAMA. 2018;319(3):253–264.
– Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient—2013 Update. Surg Obes Relat Dis. 2013;9(2):159–191.
– ASGE Bariatric Endoscopy Task Force. Endoluminal bariatric therapies: A critical review and procedural guidance. Gastrointest Endosc. 2015 (task force publications available via ASGE).
Lưu ý: Bản hướng dẫn VA/DoD đầy đủ và phụ lục bằng chứng cung cấp các phát biểu khuyến nghị chi tiết, mức độ mạnh và độ chắc chắn của khuyến nghị, cũng như toàn bộ tổng hợp bằng chứng hỗ trợ triển khai trong các cơ sở lâm sàng VA/DoD.
