Điểm nổi bật

• Empagliflozin làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch bất lợi lớn (MACE), nhập viện vì suy tim (HHF) và tử vong do mọi nguyên nhân (ACM) ở người cao tuổi mắc đái tháo đường týp 2 so với các thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP4i) và chất chủ vận thụ thể glucagon-like peptide-1 (GLP-1RA).
• Lợi ích bảo vệ tim mạch nhất quán giữa các phân nhóm nhân khẩu xã hội, bao gồm tuổi, giới, chủng tộc/dân tộc và tình trạng kinh tế – xã hội.
• Người bệnh đã có bệnh tim mạch từ trước ghi nhận mức giảm nguy cơ tuyệt đối lớn hơn, đặc biệt ở các biến cố liên quan đến suy tim.
• Phân tích quy mô lớn từ dữ liệu Medicare trong thực hành đời thực này bổ sung cho các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, qua đó củng cố tính ứng dụng rộng rãi của empagliflozin trong thực hành lâm sàng.

Bối cảnh nghiên cứu

Đái tháo đường týp 2 (T2D) là một thách thức y tế toàn cầu lớn, đặc trưng bởi nguy cơ tăng mắc bệnh tim mạch (CVD), suy tim và tử vong sớm. Mặc dù điều trị dược lý đái tháo đường đã có nhiều tiến bộ, các biến chứng tim mạch vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trong quần thể này. Các thuốc hạ glucose mới nổi như thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) đã chứng minh tác dụng bảo vệ tim mạch đáng kể, vượt ra ngoài việc chỉ hạ glucose, trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng then chốt (RCT). Tuy nhiên, vẫn cần làm rõ mức độ khác nhau của các lợi ích này giữa các nhóm người bệnh trong thực hành lâm sàng thường quy, đặc biệt khi xét đến các yếu tố nhân khẩu xã hội đa dạng và tình trạng bệnh tim mạch sẵn có.

Empagliflozin là một thuốc ức chế SGLT2 hàng đầu, đã được phê duyệt để kiểm soát đường huyết và giảm nguy cơ tim mạch. Mặc dù các RCT như EMPA-REG OUTCOME đã cho thấy lợi ích tim mạch rõ rệt, bằng chứng từ thực hành đời thực phản ánh các quần thể người bệnh rộng hơn, bao gồm người cao tuổi và người có bệnh đồng mắc, là rất quan trọng để định hướng quyết định lâm sàng. Nghiên cứu EMPRISE nhằm đánh giá tính nhất quán của tác động tim mạch của empagliflozin trên các phân nhóm nhân khẩu xã hội và lâm sàng trong quần thể Medicare từ 65 tuổi trở lên.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát, dựa trên dữ liệu đời thực này sử dụng dữ liệu yêu cầu thanh toán Medicare giai đoạn 2014 đến 2020, xác định người lớn từ ≥65 tuổi mắc T2D bắt đầu điều trị bằng empagliflozin. Nhóm so sánh bao gồm bệnh nhân khởi trị thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP4i) và chất chủ vận thụ thể glucagon-like peptide-1 (GLP-1RA), là hai nhóm thuốc hạ glucose thường dùng khác. Phương pháp ghép cặp theo điểm xu hướng được áp dụng để cân bằng đặc điểm nền về nhân khẩu học, đặc điểm lâm sàng và hồ sơ nguy cơ tim mạch, qua đó giảm sai lệch nhiễu.

Các tiêu chí đánh giá tim mạch chính bao gồm các biến cố tim mạch bất lợi lớn (MACE) — gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong do mọi nguyên nhân (ACM) — nhập viện vì suy tim (HHF) và ACM đơn thuần. Nghiên cứu tính toán tỷ số nguy cơ (HR) và chênh lệch tỷ suất mắc (IRD) để đánh giá tương ứng mức giảm nguy cơ tương đối và tuyệt đối. Phân tích phân nhóm khảo sát tính không đồng nhất theo nhóm tuổi (65–74 so với ≥75 tuổi), giới, chủng tộc/dân tộc, các chỉ số kinh tế – xã hội và sự hiện diện của bệnh tim mạch nền.

Kết quả chính

Khởi trị empagliflozin mang lại mức giảm đáng kể các biến cố tim mạch so với DPP4i, bao gồm nguy cơ MACE giảm khoảng 23% (HR 0,77; KTC 99,9%: 0,69–0,85), nguy cơ HHF giảm 28% (HR 0,72; KTC 99,9%: 0,67–0,79) và nguy cơ ACM giảm 34% (HR 0,66; KTC 99,9%: 0,57–0,76). Ở thang đo tuyệt đối, chênh lệch tỷ suất mắc trên 1000 người-năm là −10,3 đối với MACE, −18,3 đối với HHF và −8,6 đối với ACM, cho thấy lợi ích có ý nghĩa lâm sàng.

Khi so sánh với GLP-1RA, empagliflozin cho thấy mức giảm nguy cơ HHF khiêm tốn nhưng có ý nghĩa thống kê là 12% (HR 0,88; KTC 99,9%: 0,81–0,95), với chênh lệch tỷ suất tuyệt đối là −6,9 biến cố trên 1000 người-năm. Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa đối với MACE hoặc ACM so với GLP-1RA.

Đáng chú ý, phân tích phân nhóm cho thấy không có tính không đồng nhất có ý nghĩa về hiệu quả giữa các biến số nhân khẩu xã hội, qua đó ủng hộ lợi ích nhất quán ở cả nam và nữ, ở các nhóm chủng tộc và dân tộc khác nhau, cũng như giữa các tầng lớp kinh tế – xã hội. Một xu hướng theo số học gợi ý lợi ích tuyệt đối hơi lớn hơn ở người bệnh ≥75 tuổi so với nhóm 65–74 tuổi.

Tình trạng bệnh tim mạch nền ảnh hưởng rõ hơn đến hiệu quả điều trị tuyệt đối nhưng không làm thay đổi đáng kể hiệu quả tương đối. Người bệnh có CVD hiện mắc thu được mức giảm biến cố tuyệt đối lớn hơn, đặc biệt đối với HHF, nhấn mạnh giá trị của empagliflozin trong dự phòng thứ phát.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu EMPRISE mở rộng vững chắc cơ sở bằng chứng về empagliflozin từ bối cảnh thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát sang người bệnh Medicare trong thực hành đời thực, giải quyết các quan ngại chính về tính khái quát cho người cao tuổi và các nhóm dân số chịu thiệt thòi. Hiệu quả nhất quán ở các nhóm đa dạng làm giảm lo ngại về sự khác biệt đáp ứng điều trị theo đặc điểm nhân khẩu học hoặc các yếu tố quyết định xã hội của sức khỏe.

Những phát hiện này phù hợp và bổ sung cho các RCT lớn như EMPA-REG OUTCOME và DECLARE-TIMI 58, vốn đã chứng minh lợi ích tim mạch và thận của các thuốc ức chế SGLT2. Mức giảm nguy cơ tuyệt đối lớn hơn quan sát được ở người có CVD nền củng cố khuyến cáo sử dụng empagliflozin trong dự phòng tim mạch thứ phát ở người mắc T2D.

Các hạn chế vốn có của nghiên cứu dựa trên dữ liệu yêu cầu thanh toán bao gồm nguy cơ nhiễu tồn dư, thiếu dữ liệu lâm sàng chi tiết như chỉ số kiểm soát đường huyết hoặc yếu tố lối sống, và phụ thuộc vào mã chẩn đoán để xác định biến cố. Tuy nhiên, ghép cặp theo điểm xu hướng nghiêm ngặt và cỡ mẫu lớn giúp tăng độ vững chắc của kết quả.

Về cơ chế, empagliflozin cải thiện kết cục tim mạch thông qua nhiều con đường ngoài hạ glucose, bao gồm lợi niệu natri, giảm huyết áp, cải thiện chuyển hóa cơ tim, và làm giảm tái cấu trúc cũng như xơ hóa tim.

Kết luận

Phân tích toàn diện trên thực hành đời thực này khẳng định empagliflozin làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch lớn, nhập viện vì suy tim và tử vong ở người cao tuổi mắc T2D, với lợi ích nhất quán giữa các nhóm nhân khẩu xã hội. Người bệnh có bệnh tim mạch từ trước đạt lợi ích tuyệt đối lớn hơn, qua đó nhấn mạnh vai trò then chốt của empagliflozin trong quản lý nguy cơ tim mạch.

Các bác sĩ nên cân nhắc empagliflozin sớm trong thuật toán điều trị cho nhiều nhóm người bệnh T2D khác nhau, tận dụng các lợi ích đã được chứng minh về tim mạch và sống còn. Cần thêm nghiên cứu để khảo sát tác động dài hạn trên các quần thể rộng hơn và tích hợp các kết cục lấy người bệnh làm trung tâm.

Quỹ tài trợ và ClinicalTrials.gov

Nghiên cứu EMPRISE được tài trợ bởi Boehringer Ingelheim, đơn vị sản xuất empagliflozin. Thông tin đăng ký ClinicalTrials.gov và các chi tiết bổ sung có thể được truy cập qua liên kết nghiên cứu đã công bố.

Tài liệu tham khảo

1. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-2128.

2. Patorno E, Pawar A, Franklin JM, et al. Cardiovascular Outcomes with Empagliflozin in Routine Clinical Care: Results from the EMPRISE Study. Diabetes Care. 2022;45(3):706-713.

3. American Diabetes Association. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes—2023. Diabetes Care. 2023;46(Suppl 1):S158-S179.

4. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019;380(4):347-357.

5. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017;377(7):644-657.