Giới thiệu và bối cảnh
Glaucoma là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực không hồi phục trên toàn thế giới. Bác sĩ lâm sàng thường dựa vào phối hợp giữa chẩn đoán hình ảnh cấu trúc (optical coherence tomography, OCT), xét nghiệm thị trường (standard automated perimetry, SAP) và thăm khám lâm sàng để phát hiện và theo dõi bệnh lý thần kinh thị giác do glaucoma. Sinh lý điện thị giác—các xét nghiệm khách quan đánh giá chức năng võng mạc và đường dẫn truyền thị giác—từ lâu đã được nghiên cứu như một phương pháp bổ trợ nhằm phát hiện sớm hơn rối loạn chức năng tế bào hạch võng mạc (retinal ganglion cell, RGC) so với perimetry hoặc làm rõ các trường hợp khó diễn giải.
Vào tháng 6 năm 2026, American Academy of Ophthalmology (AAO) đã công bố một tổng quan bằng chứng chuyên đề: “Visual Electrophysiology for the Diagnosis of Glaucoma.” Báo cáo này đánh giá có hệ thống y văn hiện đại (tìm kiếm đến tháng 8 năm 2025) và tổng hợp hiệu quả của các biến thể điện võng mạc đồ (electroretinography, ERG) và điện thế gợi thị giác (visual evoked potentials, VEP) trong chẩn đoán glaucoma. Hội đồng AAO kết luận rằng sinh lý điện thị giác có nhiều triển vọng nhưng chưa sẵn sàng để sử dụng thường quy trong thực hành lâm sàng. Bài viết này tóm tắt cơ sở của báo cáo, các khuyến nghị cốt lõi, mức độ mạnh của bằng chứng, ý nghĩa thực hành và các hướng nghiên cứu trong tương lai.
Vì sao báo cáo này được ban hành
– Khoảng trống lâm sàng: Các xét nghiệm cấu trúc (OCT) phát hiện mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc (retinal nerve fiber layer, RNFL), trong khi các xét nghiệm chức năng (SAP) thường thay đổi muộn hơn, tạo ra sự không chắc chắn chẩn đoán trong glaucoma giai đoạn sớm hoặc trước khi xuất hiện tổn thương thị trường. Các chỉ số sinh lý điện khách quan về nguyên tắc có thể bù đắp cho sự không tương hợp giữa cấu trúc và chức năng.
– Bằng chứng mới: Kể từ các tổng hợp trước đó, nhiều nghiên cứu đã đánh giá pattern electroretinography (PERG), photopic negative response (PhNR) của full-field ERG, multifocal VEP (mfVEP) và VEP quy ước trong phát hiện glaucoma.
– Không chắc chắn về triển khai: Mặc dù kết quả nghiên cứu đầy hứa hẹn, việc áp dụng vẫn còn hạn chế do các quy trình kích thích/phân tích không đồng nhất, cỡ mẫu nhỏ, độ phức tạp kỹ thuật và thiếu khoảng tham chiếu chuẩn hóa. AAO đã triệu tập một hội đồng tổng quan hệ thống để đánh giá mức độ sẵn sàng cho khuyến nghị lâm sàng.
Điểm nổi bật của hướng dẫn mới (AAO 2026)
– Kết luận chính: Hiện tại, các xét nghiệm sinh lý điện thị giác không được khuyến nghị để chẩn đoán glaucoma thường quy.
– Sử dụng có chọn lọc: Sinh lý điện thị giác có thể được cân nhắc như xét nghiệm bổ trợ trong một số tình huống lâm sàng cụ thể nhằm tăng cường đánh giá cấu trúc và chức năng.
– Kết quả theo từng xét nghiệm:
– Pattern electroretinography (PERG): Có thể phát hiện sớm rối loạn chức năng RGC và hỗ trợ nhận diện glaucoma trước khi có tổn thương thị trường, đặc biệt khi OCT cho thấy mỏng RNFL nhưng SAP vẫn bình thường.
– Photopic negative response (PhNR): Cho thấy độ nhạy đối với mất RGC do glaucoma với yêu cầu thấp hơn về cố định nhìn và độ trong suốt môi trường truyền sáng so với PERG, vì vậy có tính ứng dụng lâm sàng hấp dẫn.
– Visual evoked potentials (VEP/mfVEP): Có thể phân biệt glaucoma với nhóm chứng và có thể khu trú khiếm khuyết trên đường dẫn truyền thị giác, nhưng đòi hỏi kỹ thuật cao và có tính biến thiên.
– Phân loại bằng chứng: Trong 20 nghiên cứu được tổng hợp, 0 nghiên cứu mức I, 1 nghiên cứu mức II và 19 nghiên cứu mức III (bằng chứng mức thấp; chủ yếu là nghiên cứu quan sát, quần thể nhỏ).
Các điểm chính cho bác sĩ lâm sàng:
– Chỉ nên cân nhắc sinh lý điện thị giác như một công cụ bổ trợ trong các trường hợp chọn lọc (xem bên dưới).
– Không thay thế OCT hoặc perimetry bằng sinh lý điện thị giác cho chẩn đoán hoặc theo dõi thường quy.
– Cần lưu ý các hạn chế về kỹ thuật, hậu cần và dữ liệu chuẩn tham chiếu có thể làm giảm khả năng diễn giải.
Các khuyến nghị cập nhật và thay đổi chính
So với thực hành trước đây (khi sinh lý điện thị giác được đề cập nhưng hiếm khi được tích hợp), báo cáo AAO đưa ra quan điểm rõ ràng hơn dựa trên tổng quan hệ thống các tài liệu gần đây. Các thay đổi lớn bao gồm:
– Quan điểm rõ ràng hơn chống lại việc áp dụng thường quy do thiếu bằng chứng mức cao và thiếu chuẩn hóa.
– Ghi nhận PhNR là một chỉ số ERG mới nổi, có độ vững chắc lâm sàng cao hơn trong một số bối cảnh so với PERG.
– Nhấn mạnh tiềm năng chẩn đoán của mfVEP nhưng đồng thời nêu các rào cản thực hành (thời gian, chuyên môn, độ tái lập) làm hạn chế việc sử dụng rộng rãi.
Lý do cho các cập nhật này: Các nghiên cứu đến năm 2025 đã mở rộng kinh nghiệm với PhNR và mfVEP, nhưng đa số thiếu xác nhận đa trung tâm, quy trình thống nhất hoặc cơ sở dữ liệu chuẩn tham chiếu đầy đủ — làm hạn chế khả năng khái quát hóa.
Khuyến nghị theo từng chủ đề
Vai trò chẩn đoán
– Khuyến nghị: Không sử dụng thường quy sinh lý điện thị giác (PERG, PhNR, VEP/mfVEP) như xét nghiệm chẩn đoán hàng đầu cho glaucoma (khuyến nghị AAO dựa trên tổng quan hệ thống).
– Bối cảnh bằng chứng: Các nghiên cứu cho thấy khả năng phân biệt giữa glaucoma và nhóm chứng, và PERG/PhNR thường tương quan với mất RNFL về mặt cấu trúc, nhưng bằng chứng chủ yếu là quan sát (mức II–III).
Khi nào nên cân nhắc sinh lý điện thị giác (các tình huống chọn lọc)
– Nghi ngờ glaucoma trước khi có tổn thương thị trường: Khi OCT cho thấy mỏng RNFL hoặc lớp tế bào hạch võng mạc–đám rối thần kinh trong (ganglion cell–inner plexiform layer, GCIPL) nhưng SAP bình thường, PERG hoặc PhNR có thể bổ sung bằng chứng khách quan về rối loạn chức năng RGC.
– Perimetry không đáng tin cậy hoặc không thể lặp lại: Khi xét nghiệm thị trường không nhất quán hoặc không thể thực hiện (suy giảm nhận thức, cố định nhìn kém), PhNR từ ERG có thể cung cấp đánh giá khách quan.
– Yếu tố gây nhiễu do môi trường truyền sáng hoặc cố định nhìn: PhNR (toàn trường) dung nạp tốt hơn với mức độ đục môi trường truyền sáng nhẹ và không yêu cầu cố định nhìn vững bằng PERG, do đó có thể phù hợp hơn khi cố định nhìn kém.
– Khi có nghi ngờ suy giảm chức năng: Trong các trường hợp nghi ngờ mất thị lực không thực tổn hoặc khi vẫn tồn tại sự không tương hợp giữa cấu trúc và chức năng, mfVEP hoặc PERG có thể giúp làm rõ liệu có rối loạn thực sự của đường dẫn truyền thị giác hay không.
Lựa chọn xét nghiệm, diễn giải và hạn chế
– PERG: Nhạy với rối loạn chức năng RGC vùng hoàng điểm và glaucoma giai đoạn sớm. Đòi hỏi cố định nhìn ổn định và môi trường truyền sáng rõ. Kích thích chuẩn hóa và khoảng tham chiếu thay đổi giữa các trung tâm.
– PhNR (full-field ERG): Ghi nhận thành phần âm phụ thuộc vào đáp ứng của tế bào nón, phản ánh hoạt động của RGC. Ít phụ thuộc vào cố định nhìn; có thể phù hợp hơn cho ứng dụng lâm sàng rộng rãi; các quy trình cần được hài hòa hóa.
– mfVEP: Cung cấp bản đồ khu trú chức năng của đường dẫn truyền thị giác và có thể phát hiện tổn thương khu trú tương ứng với mất thị trường. Độ phức tạp kỹ thuật và tính nhạy với nhiễu là các rào cản.
Theo dõi và giám sát
– Khuyến nghị: Tiếp tục sử dụng OCT và SAP làm công cụ chính để theo dõi dọc theo thời gian. Sinh lý điện thị giác có thể được lặp lại tại các trung tâm chuyên sâu khi bất thường ban đầu đã được xác lập và khi các thay đổi có thể ảnh hưởng đến xử trí.
Quần thể đặc biệt
– Trẻ em: Sinh lý điện thị giác có thể hữu ích khi không thể thực hiện perimetry; tuy nhiên, cần tôn trọng các cơ sở dữ liệu chuẩn tham chiếu theo lứa tuổi nhi khoa và các thay đổi theo tuổi.
– Đục môi trường truyền sáng hoặc cố định nhìn kém: Ưu tiên PhNR hơn PERG khi cố định nhìn hoặc độ trong suốt môi trường truyền sáng không tối ưu.
Triển khai thực hành: Điều bác sĩ cần biết
Rào cản đối với sử dụng thường quy trong lâm sàng:
– Thiếu các quy trình kích thích/phân tích được chuẩn hóa giữa các thiết bị và trung tâm.
– Cơ sở dữ liệu chuẩn tham chiếu còn hạn chế và các khoảng tham chiếu biến thiên.
– Chi phí thiết bị và nhu cầu có kỹ thuật viên sinh lý điện cùng bác sĩ diễn giải được đào tạo.
– Xét nghiệm tốn thời gian (mfVEP, PERG) và đòi hỏi sự hợp tác của người bệnh.
Nếu một cơ sở chọn áp dụng sinh lý điện thị giác:
– Sử dụng các quy trình phù hợp với ISCEV khi có thể và ghi nhận mọi sai khác.
– Thiết lập dữ liệu chuẩn tham chiếu tại cơ sở hoặc khu vực, phù hợp với nhân khẩu học của người bệnh và thiết bị sử dụng.
– Diễn giải kết quả sinh lý điện trong bối cảnh OCT, SAP, IOP và khám lâm sàng; không đưa ra quyết định điều trị chỉ dựa trên sinh lý điện thị giác.
Bình luận chuyên gia và các điểm còn tranh luận
Hội đồng AAO — gồm bác sĩ nhãn khoa, chuyên gia sinh lý điện và một chuyên gia phương pháp luận — nhấn mạnh cả sự lạc quan lẫn thận trọng. Các quan điểm chuyên gia có thể diễn giải lại như sau:
– “Sinh lý điện thị giác cung cấp đánh giá khách quan, sinh lý về chức năng RGC, có thể bổ trợ cho chẩn đoán hình ảnh cấu trúc, đặc biệt trong các trường hợp khó phân biệt.” (quan điểm của hội đồng)
– “Tuy nhiên, lĩnh vực này vẫn cần các nghiên cứu đa trung tâm, tiến cứu và các quy trình hài hòa trước khi có thể khuyến nghị áp dụng thường quy.” (đồng thuận)
Các lĩnh vực còn tranh cãi và đang tiếp tục thảo luận:
– Chỉ số nào là tốt nhất? PERG được nghiên cứu lâu nhất cho các thay đổi trước tổn thương thị trường; PhNR có thể ít nhạy với điều kiện xét nghiệm hơn và do đó khả thi hơn về mặt lâm sàng. Hiện chưa có các so sánh trực tiếp đa trung tâm.
– Chuẩn hóa: Nhà sản xuất thiết bị, trung tâm lâm sàng và các hội chuyên ngành chưa thống nhất một quy trình duy nhất. Các tiêu chuẩn ISCEV cung cấp nền tảng cho xét nghiệm ERG/VEP, nhưng các điều chỉnh đặc hiệu cho glaucoma chưa được đồng thuận rộng rãi.
Ưu tiên nghiên cứu trong tương lai được hội đồng xác định:
– Thử nghiệm tiến cứu, đa trung tâm so sánh PERG, PhNR, mfVEP với các kết cục cấu trúc và chức năng theo dõi dọc.
– Phát triển các quy trình kích thích và phân tích chuẩn hóa kèm cơ sở dữ liệu chuẩn tham chiếu được phân tầng theo tuổi và tình trạng môi trường truyền sáng của mắt.
– Đánh giá tính chi phí-hiệu quả và tác động lên quyết định lâm sàng khi bổ sung sinh lý điện thị giác vào các quy trình chẩn đoán hiện tại.
Minh họa ca lâm sàng thực hành
Tình huống: Sarah, 62 tuổi, làm kế toán, có mỏng RNFL một bên trên OCT nhưng hai lần SAP đều bình thường và đáng tin cậy. IOP ở mức ngưỡng. Sinh lý điện thị giác có thể được sử dụng như thế nào?
– Ứng dụng: Tại một trung tâm có PhNR và PERG, bác sĩ chọn PhNR do Sarah có cố định nhìn hơi không ổn định và đục thể thủy tinh nhẹ. Biên độ PhNR giảm so với giá trị chuẩn theo tuổi cung cấp bằng chứng khách quan về rối loạn chức năng RGC, hỗ trợ chẩn đoán glaucoma giai đoạn sớm. Quyết định điều trị được thảo luận dựa trên toàn bộ các phát hiện; sinh lý điện thị giác hỗ trợ nhưng không quyết định việc khởi trị hạ IOP.
Ý nghĩa thực hành đối với lâm sàng
– Phần lớn các phòng khám nhãn khoa tổng quát và phòng khám glaucoma nên tiếp tục chủ yếu dựa vào OCT và SAP cho chẩn đoán và theo dõi.
– Các trung tâm tuyến cuối và chương trình nghiên cứu nên cân nhắc sinh lý điện thị giác khi: xử lý sự không tương hợp giữa cấu trúc và chức năng, đánh giá người bệnh không thể thực hiện perimetry, hoặc tham gia nghiên cứu xác thực các dấu ấn sinh học sinh lý điện.
– Các hệ thống y tế đang cân nhắc đầu tư cho sinh lý điện thị giác cần so sánh chi phí thiết bị/đào tạo với nền tảng bằng chứng hiện có và nhu cầu chuyển tuyến tại địa phương.
Tài liệu tham khảo
– Ou Y, Chopra V, Rosdahl JA, Richter GM, Knight OJ, Solá-Del Valle D, Takusagawa HL, Kim SJ, WuDunn D. Visual Electrophysiology for the Diagnosis of Glaucoma: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2026 Jun 12. PMID: 42287272. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42287272/
– European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2020;104(Suppl 1):1–169.
– McCulloch DL, Marmor MF, Brigell MG, et al. ISCEV Standard for full-field clinical electroretinography (2015 update). Documenta Ophthalmologica. 2015;130(1):1–12.
– Porciatti V. Electrophysiological assessment of retinal ganglion cell function. Prog Retin Eye Res. 2015;46:1–20. (Tổng quan về sinh lý PERG/PhNR và ý nghĩa lâm sàng.)
Lưu ý: Báo cáo AAO tổng hợp các nghiên cứu đến tháng 8 năm 2025; bác sĩ lâm sàng nên theo dõi các nghiên cứu xác nhận ngẫu nhiên hoặc đa trung tâm mới, vì chúng có thể làm thay đổi khuyến nghị.
Kết luận
Báo cáo AAO 2026 đặt sinh lý điện thị giác vào vai trò hỗ trợ trong chẩn đoán glaucoma: đầy hứa hẹn và hữu ích trong một số tình huống lâm sàng chọn lọc, nhưng chưa đủ điều kiện thay thế các đánh giá cấu trúc và chức năng đã được thiết lập. Con đường phía trước đòi hỏi chuẩn hóa, các nghiên cứu xác thực đa trung tâm quy mô lớn hơn và xây dựng các cơ sở dữ liệu chuẩn tham chiếu vững chắc. Hiện nay, sinh lý điện thị giác được sử dụng tốt nhất một cách thận trọng tại các trung tâm chuyên sâu và trong bối cảnh nghiên cứu, nơi nó có thể cung cấp dữ liệu sinh lý khách quan để giải quyết các tình huống chẩn đoán khó khăn.
