Điểm nổi bật
Phân tích thứ cấp từ dữ liệu của hai thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng đa trung tâm quy mô lớn đã đánh giá mối liên quan giữa liều rocuronium và tỷ lệ thành công trong lần đặt ống nội khí quản cấp cứu đầu tiên ở người lớn bệnh nặng. Các phát hiện chính bao gồm: (1) liều rocuronium cao (>1,2 mg/kg) có liên quan với khả năng thành công ở lần đặt ống đầu tiên cao hơn trên toàn bộ quần thể. (2) Lợi ích này rõ rệt ở bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực (ICU), trong khi không ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa ở các lần đặt ống tại khoa cấp cứu (ED). (3) Các dữ liệu quan sát này gợi ý tác dụng phụ thuộc liều, cần được đánh giá thêm bằng các nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu.
Bối cảnh
Đặt ống nội khí quản cấp cứu là một thủ thuật thường gặp nhưng có nguy cơ cao, được thực hiện ở bệnh nhân bệnh nặng cả trong bối cảnh ICU và ED. Các thuốc phong bế thần kinh cơ, như rocuronium, giúp hỗ trợ đặt ống bằng cách tối ưu hóa các điều kiện gồm giãn cơ và quan sát đường thở. Liều phong bế thần kinh cơ có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của đặt ống và độ an toàn của thủ thuật. Tuy nhiên, chiến lược liều rocuronium tối ưu cho đặt ống cấp cứu vẫn chưa rõ ràng, do tồn tại sự đánh đổi tiềm tàng giữa hiệu quả và các tác dụng bất lợi như liệt kéo dài hoặc mất ổn định huyết động.
Việc hiểu rõ tác động của liều rocuronium đối với thành công ở lần đặt ống đầu tiên có ý nghĩa lâm sàng vì tỷ lệ thành công ngay lần đầu cao hơn có liên quan với giảm biến chứng, bao gồm thiếu oxy máu, hít sặc và sang chấn đường thở. Bằng chứng hướng dẫn lựa chọn liều ở bệnh nhân bệnh nặng cần đặt ống cấp cứu còn hạn chế, do đó đã thúc đẩy phân tích thứ cấp này từ hai bộ dữ liệu thử nghiệm đa trung tâm được mô tả đầy đủ.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này thực hiện phân tích thứ cấp dựa trên dữ liệu từ hai thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng đa trung tâm đã được tiến hành trước đó, bao gồm 9 khoa cấp cứu tại Hoa Kỳ và 24 khoa hồi sức tích cực. Các bệnh nhân trưởng thành được đặt ống nội khí quản cấp cứu và có sử dụng rocuronium trong quá trình thủ thuật được đưa vào phân tích (n=1822 trong tổng số 2440 bệnh nhân của bộ dữ liệu gộp). Bệnh nhân được phân loại thành hai nhóm theo phác đồ liều rocuronium: liều cao (>1,2 mg/kg) và liều chuẩn (≤1,2 mg/kg).
Ghép điểm xu hướng (propensity score matching) được sử dụng để điều chỉnh các yếu tố nhiễu tiềm tàng và cân bằng đặc điểm nền giữa các nhóm trong từng bối cảnh lâm sàng (ED và ICU). Kết cục chính là tỷ lệ thành công của đặt ống nội khí quản ở lần thử đầu tiên, một chỉ số quan trọng về chất lượng và an toàn trong xử trí đường thở.
Phát hiện chính
Tổng cộng có 1822 bệnh nhân dùng rocuronium được phân tích, trong đó 720 (39,5%) nhận liều cao và 1102 (60,5%) nhận liều chuẩn. Ở toàn bộ các bối cảnh gộp chung, bệnh nhân dùng rocuronium liều cao có xác suất thành công ở lần đặt ống đầu tiên cao hơn có ý nghĩa thống kê (nguy cơ tương đối hiệu chỉnh [RR] 1,07; khoảng tin cậy 95% [CI], 1,02-1,12).
Time-to-event curves for successful intubation on the first attempt. The horizontal axes represent the duration of intubation in seconds. The vertical axes represent the proportion of all intubations successfully completed within a given time horizon. The green curve represents participants receiving high-dose (>1.2 mg/kg) rocuronium. The red curve represents participants receiving standard-dose (≤1.2 mg/kg) rocuronium.
Khi phân tầng theo bối cảnh, mối liên quan khác biệt đáng kể:
- Bối cảnh ICU: Rocuronium liều cao có liên quan với mức tăng rõ hơn về thành công ở lần đầu (RR hiệu chỉnh 1,13; CI 95%, 1,06-1,20), gợi ý lợi ích có ý nghĩa lâm sàng ở nhóm bệnh nhân này.
- Bối cảnh ED: Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa về thành công ở lần đầu giữa nhóm liều cao và liều chuẩn (RR hiệu chỉnh 0,97; CI 95%, 0,89-1,04).
Các kết quả này cho thấy có thể tồn tại khác biệt về đặc điểm bệnh nhân, độ phức tạp của thủ thuật hoặc thực hành lâm sàng giữa môi trường ICU và ED, qua đó làm biến đổi tác động của liều rocuronium lên kết cục thủ thuật.
Nhận định của chuyên gia
Các phát hiện từ phân tích thứ cấp này cung cấp bằng chứng quan trọng để hình thành giả thuyết, ủng hộ việc dùng rocuronium liều cao hơn nhằm cải thiện tỷ lệ thành công đặt ống ở ICU. Mức giãn cơ tốt hơn và điều kiện đặt ống thuận lợi hơn khi liều vượt quá 1,2 mg/kg có thể giúp xử trí đường thở nhanh hơn và hiệu quả hơn ở bệnh nhân bệnh nặng, từ đó có khả năng giảm nguy cơ trong thủ thuật.
Tuy nhiên, phân tích này vốn bị giới hạn bởi thiết kế quan sát và khả năng còn nhiễu tồn dư dù đã ghép điểm xu hướng. Khác biệt về mức độ nặng bệnh nền, độ khó đường thở hoặc kinh nghiệm của người thực hiện có thể ảnh hưởng đến kết quả. Việc không thấy lợi ích ở ED đặt ra câu hỏi về các yếu tố đặc thù theo bối cảnh, chẳng hạn mức độ khẩn cấp, kỹ năng của người thực hiện hoặc việc sử dụng thuốc hỗ trợ.
Các hướng dẫn thực hành hiện nay, bao gồm của các hội chuyên ngành gây mê và hồi sức tích cực, chưa khuyến nghị dứt khoát liều rocuronium cao hay liều chuẩn cho đặt ống cấp cứu, nhấn mạnh nhu cầu của các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng nhằm xác lập mối quan hệ nhân quả và tối ưu hóa phác đồ liều.
Kết luận
Phân tích thứ cấp từ hai thử nghiệm đa trung tâm này cho thấy việc dùng rocuronium liều cao (>1,2 mg/kg) cho đặt ống nội khí quản cấp cứu ở người lớn bệnh nặng có liên quan với cải thiện tỷ lệ thành công ở lần thử đầu tiên, đặc biệt ở bệnh nhân ICU. Mặc dù đầy hứa hẹn, các phát hiện này cần được xác nhận bằng các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng chuyên biệt nhằm khắc phục hạn chế của dữ liệu quan sát và cung cấp cơ sở cho chiến lược quản lý đường thở dựa trên bằng chứng, cân bằng giữa hiệu quả và an toàn.
Nghiên cứu cũng củng cố rằng liều phong bế thần kinh cơ là một yếu tố có thể điều chỉnh, có khả năng ảnh hưởng đến kết cục quản lý đường thở, và nhấn mạnh nhu cầu tiếp cận cá thể hóa dựa trên bối cảnh lâm sàng và đặc điểm bệnh nhân.
Kinh phí và ClinicalTrials.gov
Các thử nghiệm gốc và phân tích tiếp theo được hỗ trợ bởi các khoản tài trợ từ cơ sở và các tổ chức nghiên cứu theo như các công bố chính. Chi tiết kinh phí cụ thể không được nêu trong phần tóm tắt của phân tích thứ cấp này. Các thử nghiệm gốc đã được đăng ký và tài trợ thông qua các nền tảng nghiên cứu lâm sàng được công nhận. Để biết thêm chi tiết, xem các mã thử nghiệm trong các trích dẫn gốc.
Tài liệu tham khảo
- April MD, Butler H, Demasi SC, Aggarwal NR, Andrea LJ, Barker AB, et al. Rocuronium dose and first-attempt intubation success in the critically ill: secondary analysis of two multicenter trials. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2026;212(8):1740-1749. PMID: 42149702.
- Janz DR, Semler MW, Lentz RJ, et al. Randomized Trial of Video Laryngoscopy versus Direct Laryngoscopy for Endotracheal Intubation of Critically Ill Adults. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2016;193(9):1142-1149.
- Hawser EM, Marchand C, Wickersham N, et al. Neuromuscular blockade: implications for ICU patients and procedural sedation. Critical Care Clinics. 2020;36(1):123-135.